先天性梅毒-诊疗和随访.ppt

先天性梅毒先天性梅毒-诊疗和随访诊疗和随访 先天性梅毒先天性梅毒(congenital syphilis)(congenital syphilis)CS是孕妇梅毒螺旋体（TP)由胎盘垂直传播所致感染性疾病 CS发病率与人群中孕妇梅毒发病率相平行 近十年来CS发病率不断上升：中国发病率 1991年-0.01/10万活产数 1997年-0.53/10万活产数 2007年-50.30/10万活产数 2008年-5676/10万活产数 CS传播途径 TP血源性垂直传播 经过胎盘脐静脉进入胎儿体内，发生胎儿梅毒感染，累及胎儿各器官（肝脾、胰、心脏、骨、角膜、视网膜、脑）感染胎盘发生动脉内膜炎，形成多处梗死灶，导致胎盘功能严重障碍，造成流产、死胎、死产。一般发生在妊娠16-18周，也可引起新生儿死亡及CS。妊娠期任何时期均可发生 胎儿的感染与母亲病程及妊娠期是否治疗有关 未治疗的原发性梅毒孕妇的胎传率70-100%二期梅毒孕妇的胎传率90%三期梅毒孕妇的胎传率30%新生儿还可因产时接触母亲活动性皮损感染。CS的诊断治疗标准及规范 卫生部行业标准梅毒诊断标准(WS 268 2007)中国CDC性病控制中心性病诊疗指南(2007)中国CDC 性病控制中心全国性传播疾病检测技术规范(2009)。美国CDC CS修订诊断标准(2006)WHO梅毒修订诊断标准(2003)CS的诊断-确诊病例 1.生母为梅毒患者或感染者,经实验室诊断病例；2.临床表现 2岁发病的早期CS类似于二期梅毒表现：发育不良,皮肤损害常为水疱大疱、红斑、丘疹；梅毒性鼻炎及喉炎；骨髓炎、骨软骨炎及骨膜炎；可有全身淋巴结、肝脾肿大及贫血等 2岁发病的晚期CS类似于三期梅毒的表现：炎症性损害如间质性角膜炎、神经性耳聋、鼻或腭树胶肿、克勒顿关节和胫骨骨膜炎等或标记性损害如 前额圆凸、马鞍鼻、佩刀胫、锁胸关节骨质肥厚、锯状齿和口周围皮肤放射状皲裂纹等 胎传隐性梅毒可无症状（2岁者为早期胎传隐性梅毒,2岁者为晚期胎传隐性梅毒）3.实验室检查：皮肤损害或胎盘检查TP暗视野显微镜检查阳性(确诊实验)非TP抗原血清学实验阳性（筛查实验）-快速血浆反应素实验（RPR）/甲苯胺红布加热血清实验（TRUST）阳性，且抗体滴度生母4倍 TP抗原血清学实验阳性（确诊实验）-TP乳清凝集实验(TPPA)/TP血细胞凝集实验(TPHA)阳性 性病研究实验室玻片试验（VDRL)非TP抗原血清学检查-RPR、VDRL和TRUST 原理：TP侵入组织后，组织中的磷脂可黏附在TP上，形成复合抗原，此种抗原可刺激机体产生抗磷脂的自身免疫抗体,称为反应素。意义：临床梅毒的初筛方法,并作为观察疗效、判断是否复发及再感染的指标 注意：VDRL是唯一推荐用于检测脑脊液反应素的实验,对诊断神经梅毒具有重要价 抗体含量过高时,RPR 易出现假阴性反应,对潜伏期梅毒和神经梅毒不敏感 TRUST检出率和重复性强于RPR，目前较为常用。由于抗磷脂抗体(IgG)能通过胎盘进入胎儿体内,胎儿未受感染,抗体滴度会在3:1 左右,并自行下降；若滴度持续上升则提示胎儿感染。两次非TP抗原血清学检查抗体滴度变化4倍(如从1:16降至1:4或从1:8升至1:32)具有重要的临床意义 为了排除非TP抗原血清学实验的假阳性,所有的非TP抗原血清学实验阳性标本必须用特异性TP实验进行确诊。3.实验室检查：皮肤损害或胎盘检查TP暗视野显微镜检查阳性(确诊实验)非TP抗原血清学实验阳性（筛查实验）-RPR/TRUST阳性，且抗体滴度生母4倍 TP抗原血清学实验阳性（确诊实验）-TPPA/TPHA阳性 荧光TP抗体吸收实验(FTA-ABS)和ELISA *注意：对大多数患者,不论其治疗与否或疾病活动性如何,一旦TP抗原血清学 检查阳性,其终生都将阳性 TP抗体可被动转移给婴儿，且能维持到15月龄。若18月龄时TP血清学实 验呈阳性,则可诊断为CS CS的诊断-疑似病例 1.生母为梅毒患者或感染者,2.临床表现：3.未行确诊实验 不诊断为CS 以下情况不诊断CS：1.生母曾有TP感染,经过规范的长效青霉素治疗，2.RPR/TRUST阳性,滴度1:4;1.生母RPR/TRUST阳性,滴度1:4,TPPA/TPHA阳性，2.婴儿没有任何症状与体征。CS治疗依据:母亲确诊患有梅毒；母亲梅毒治疗情况；婴儿的临床、实验室及X线检查是否有梅毒表现；比较母亲(分娩时)和婴儿由同一实验室和同一种方法所做的非TP抗原血清学抗体滴度差异。参照美国CDC CS修订诊断标准(2006)进行处理。CS的治疗 已证实或高度怀疑的CS 体格检查异常,符合CS;非TP血清学抗体（RPR TRUST VDRL)比母亲高4倍;取体液行暗视野显微镜或荧光抗体实验结果阳性。推荐实验室检查:脑脊液做VDRL,细胞计数和蛋白定量;全血细胞计数、分类及血小板计数;其他检查:如长骨、胸部X 线片,肝功能,脑部超声,眼科和脑干听觉诱发电位检查。推荐治疗方案:青霉素:10万-15万U.kg-1.d-1(或5万U.kg-1.does),静脉给药,出生后前7d每12h 1次,以后则每8h 1次,总疗程为10 d；或普鲁卡因青霉素，每次5万U.kg-1,肌内注射,每日1次,共10d 注意：如果在疗程中漏治达1d以上,应重新开始整个疗程。应用其他抗生素尚无足够的资料证明确切疗效;需要密切随访以评价疗效。CS的治疗 婴儿体检正常，非TP血清学抗体滴度与母亲相同或升高未达4倍，同时：母亲未接受治疗，或治疗不充分，或没有治疗的证据；母亲用红霉素或其他非青霉素药物治疗 或母亲分娩前不足4 周才接受治疗 推荐实验室检查 脑脊液做VDRL、细胞计数和蛋白定量；全血细胞计数、分类及血小板计数；长骨X线片 推荐治疗方案 给予10 d青霉素或普鲁卡因青霉素注射治疗，但若脑脊液异常,须密切随访。苄星青霉素,每次5万U.kg-1,单剂肌内注射。须对婴儿行全面检查(脑脊液、骨片),并能保证随访。如果检查中有任何1项不正常或未做，或脑脊液检查结果由于血液污染难以解释,婴儿则需要接受10d疗程的青霉素治疗。CS的治疗 婴儿体检正常且非TP血清学抗体滴度与母亲的滴度相同或 升高未达4倍 同时:母亲在怀孕期间接受了与病期一致的治疗，治疗时间在分娩4周前；且母亲无再感染或复发的证据（RPR/TRUST滴度未上升）无需做任何实验室检查评价 推荐治疗方案:苄星青霉素每次5万U.kg-1，单剂肌内注射 CS的治疗 婴儿体检正常,非TP抗原血清学抗体滴度与母亲的滴度相同或升高未达4倍 同时:母亲在妊娠前经过充分的治疗,且母亲非TP血清学抗体滴度在妊娠前、妊娠期间及分娩时均维持较低的水平(VDRL1:2;RPR1:4)无需做任何实验室检查评价 推荐治疗方案:无需治疗;但某些专家建议在不能保证随访时可应用苄星青霉素每次5万U.kg-1，单剂肌内注射 CS的治疗 青霉素过敏:对于须抗梅毒治疗,但有青霉素过敏史或发生过可疑青霉素过敏反应的患儿,必要时应首先进行脱敏而后用青霉素治疗。其他抗生素治疗的资料不够充分;如果应用非青霉素方案,则应行血清学和脑脊液随访。HIV感染:对于TP和HIV同时感染母亲的CS婴儿,是否需要采取与一般推荐方案不同的检查、治疗或随访,此方面的资料非常有限。CS特殊注意事项 所有TP抗原血清学检查（TPPA/TPHA)阳性(或母亲分娩时血清学检查阳性)的婴儿均应密切随访,每隔2-3个月做一次临床和非TP血清学(RPR/TRUST)检查,直到血清学检查阴性或抗体滴度下降4倍 如果婴儿未受感染(母亲胎传抗体)或感染后接受充分的治疗后,非TP血清学抗体(RPR/TRUST)滴度应在3个月后下降,6个月后转阴。如果6-12月龄后滴度持续不降甚至升高,应检查评价,并予青霉素治疗,疗程为10 d。随访中不能以TP血清学检查（TPPA/TPHA)结果作为对CS 患儿疗效评价指标,因为即使给予有效治疗,此实验仍然可保持阳性，能维持到15月龄。如果18月龄时血清学检查结果为阳性,则应该行全面检查并按照CS 治疗。如果婴儿的脑脊液初次检查异常,则应每隔6个月行脑脊液检查直至正常。CS的随访 小结 生母梅毒TP和非TP血清试验阳性 评估生母梅毒治疗情况 婴儿TP和非TP血清学试验检查 婴儿全面体检 组织/体液或胎盘检查TP 体格检查异常 非TP血清学滴度大于母亲4倍 暗视野显微镜或荧光抗体检查阳性 母亲未治疗/不充分/无证据；母亲用非青霉素药物治疗 分娩前不足4 周才接受治疗 母亲治疗与病期一致，治疗时间在分娩4周前；母亲无再感染或复发证据 脑脊液;血常规、骨片、肝功能,眼科等检查 青霉素:5万U.kg-1.does),静脉给药,生后前7d每12h 1次,以后每8h 1次,、总疗程为10 d；或普鲁卡因青霉素，每次5万U.kg-1,肌内注射,每日1次,共10d 体格检查正常 非TP血清学抗体滴度与母亲相同 或升高未达4倍，青霉素或普鲁卡因青霉素 10d 苄星青霉素,每次5万U.kg-1,单剂肌注 苄星青霉素 妊娠前经过充分的治疗 非TP抗体滴度在妊娠前、期间及分娩时水平低 不需治疗 或苄星青霉素 无需实验室检查 612mRPR/TRUST滴度不降或升高 18mTPPA/TPHA仍阳性 随访：随访：每2-3个月做RPR/TRUST,直 到阴性或滴度下降 神经梅毒每6个月行脑脊液检查至正常 15-18月行TPPA/TPHA检查 评估患儿，考虑CS 10d青霉素治疗 新春快乐新春快乐