上消化道出血的处理(武希润).ppt

主要内容 定义定义 病因病因 临床表现临床表现 诊断诊断 治疗治疗 定 义 上消化道出血上消化道出血 TreitzTreitz韧带以上的消化道出现韧带以上的消化道出现的出血，的出血，主要包括上消化道及其主要包括上消化道及其邻近器官组织以及全身等病变引起邻近器官组织以及全身等病变引起的出血。的出血。大量出血大量出血 一般指在短期内失血一般指在短期内失血量超出量超出1000ml1000ml或循环血容量的或循环血容量的20%20%。主要表现为呕血和主要表现为呕血和/或黑粪，常伴或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。衰竭。是上消化道出血而非上消化道病变出血是上消化道出血而非上消化道病变出血?!最常见的病因最常见的病因 消化性溃疡消化性溃疡 48%48%门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病高压性胃病 25%25%胃癌胃癌 3%3%急性出血糜烂性胃炎急性出血糜烂性胃炎 4%4%其他：贲门黏膜撕裂症其他：贲门黏膜撕裂症 非静脉曲张性上消化道出血！非静脉曲张性上消化道出血！病病 因因 上消化道疾病上消化道疾病 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破 裂或门脉高压性胃病裂或门脉高压性胃病 上消化道邻近器官或组织疾病上消化道邻近器官或组织疾病 全身性疾病全身性疾病 非静脉曲张性上消化道出血！非静脉曲张性上消化道出血！食管疾病：食管疾病：反流性食管炎、食管癌、食管反流性食管炎、食管癌、食管溃疡溃疡、食管损伤、食管损伤 （MalloryMallory-WeissWeiss综合征、综合征、放射及化学放射及化学损伤等）、损伤等）、食管裂孔疝食管裂孔疝 胃、十二指肠疾病：胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、消化性溃疡、ZollingerZollinger-EllisonEllison综合征、急性综合征、急性 胃黏膜损害、胃癌、胃黏膜损害、胃癌、胃血管异常胃血管异常(血管瘤、动血管瘤、动 静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂DieulafoyDieulafoy 病病)、其他肿瘤、其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤淋巴瘤)、十二指肠憩室、十二指肠憩室 上消化道疾病 正常正常 食管食管 胃胃 十二十二 指肠指肠 正常胃粘膜正常胃粘膜 反流性食管炎反流性食管炎期期 食管黏膜剥脱症食管黏膜剥脱症 食食 管管 异异 物物 鱼鱼刺刺 食食 管管 异异 物物 枣枣核核 食食 管管 溃溃 疡疡 食食 管管 憩憩 室室 癌癌 食食 管管 癌癌 MalloryMallory-WeissWeiss 贲门撕裂症贲门撕裂症 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 急急 性性 胃胃 粘粘 膜膜 病病 变变 胃角溃疡胃角溃疡 胃角溃疡胃角溃疡 胃角溃疡胃角溃疡 胃窦溃疡并活动性出血胃窦溃疡并活动性出血 胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着 DieulafoyDieulafoy病病 杜氏病杜氏病 Dieulafoys disease 胃胃 窦窦 癌癌 胃胃 窦窦 癌癌 胃体下部小弯侧癌胃体下部小弯侧癌 胃体上部近胃底癌胃体上部近胃底癌 胃体癌胃体癌 胃底血管瘤胃底血管瘤 胃胃间间质质瘤瘤并并顶顶端端出出血血 Larger submucosal tumors can ulcerate at the top and produce profuse bleeding 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂 门脉高压性胃病门脉高压性胃病 食管静脉曲张食管静脉曲张 食管静脉曲张食管静脉曲张 食管静脉曲张食管静脉曲张 胃底静脉曲张胃底静脉曲张 胃底静脉曲张胃底静脉曲张 十二指肠溃疡十二指肠溃疡 十二指肠憩室 十二指肠癌十二指肠癌 胃肠道邻近器官或组织的疾病胃肠道邻近器官或组织的疾病 胆道出血胆道出血 胰腺疾病累及十二指肠胰腺疾病累及十二指肠 动脉瘤破入食管、胃或十二指肠动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管纵隔肿瘤或脓肿破入食管 血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等性毛细血管扩张等 血液病：血友病、白血病、凝血障碍等血液病：血友病、白血病、凝血障碍等 尿毒症尿毒症 结缔组织病结缔组织病 急性感染：流行性出血热，钩体病等急性感染：流行性出血热，钩体病等 应激相关胃黏膜损伤应激相关胃黏膜损伤 全身性疾病全身性疾病 过敏性紫癜患者肠道表现过敏性紫癜患者肠道表现 临床表现 呕血与黑粪呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 贫血和血象变化贫血和血象变化 2 23 3天天 发热发热 3 35 5天天 氮质血症氮质血症 14.314.3 每日出血每日出血5 510ml OB(+)10ml OB(+)5050100ml 100ml 黑粪黑粪 胃内储积血量在胃内储积血量在250250300300mlml可引起呕血可引起呕血 一次出血量一次出血量 400400500ml500ml可出现全身症状可出现全身症状 短期出血短期出血1000ml1000ml，可出现周围循环衰，可出现周围循环衰竭表现。竭表现。出血严重程度的估计和周围循环状态的判断出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 上消化道出血病情严重程度分级上消化道出血病情严重程度分级 分级分级 血量血量ml ml 血压血压 心率心率 Hb Hb 症状症状 休克休克指数 轻度轻度 500 500 基本正常基本正常 正常正常 无变化无变化 头昏头昏 0.50.5 中度中度 5001000 5001000 下降下降 100 70100 100 70100 晕厥晕厥 1.01.0 口渴少尿口渴少尿 重度重度 1500 1500 收缩压收缩压80 80 120 120 70 70 肢冷肢冷 少尿少尿 1.5 1.5 意识障碍意识障碍 急性上消化道出血患者的急性上消化道出血患者的BlatchfordBlatchford评分评分 6 6为中高危为中高危 项目项目 检测结果检测结果 评分评分 收缩压收缩压 100109 1 9099 2 90 3 尿素氮尿素氮 6.57.9 1 8.09.9 2 1024.9 3 25 6 Hb 男男 120129 1 100119 2 100 6 女女 100119 1 100 6 其他表现其他表现 脉搏脉搏100 1 黑便黑便 1 晕厥晕厥 2 肝脏疾病肝脏疾病 2 心力衰竭心力衰竭 2 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 根据收缩压变化根据收缩压变化:1.90100mmHg，失血量约为总量，失血量约为总量1/5；2.6080 mmHg，失血量约为总量，失血量约为总量1/3；3.4050 mmHg，失血量约为总量，失血量约为总量1/2。根据根据Hb、RBC记数、记数、Hct：1.Hb100g/L、RBC记数记数 4*1012/L、Hct 0.4，失，失血量约为总量血量约为总量1015%；2.Hb70100g/L、RBC记数记数3 4*1012/L、Hct 0.350.4，失血量约为总量失血量约为总量20%；3.Hb70g/L、RBC记数记数3*1012/L、Hct 0.3，失失血量血量 30%。诊断 上消化道大量出血诊断的确立上消化道大量出血诊断的确立 出血严重程度的估计和周围循环状态出血严重程度的估计和周围循环状态的判断的判断 出血是否停止的判断出血是否停止的判断 出血的病因诊断出血的病因诊断 预后估计预后估计 上消化道大量出血诊断的确立上消化道大量出血诊断的确立 呕血、黑粪呕血、黑粪 失血性周围循环衰竭的临床表现失血性周围循环衰竭的临床表现 呕吐物或大便隐血试验阳性呕吐物或大便隐血试验阳性 HbHb、RBCRBC、血红细胞比容下降、血红细胞比容下降 注意：注意：（一）排除消化道以外的出血因素排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪进食引起的黑粪 （二）判断上消化道还是下消化道（二）判断上消化道还是下消化道出血出血 反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭经足量输液输血无明显周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现改善或暂时稳定后再次出现 HbHb、RBCRBC、HctHct持续下降持续下降,网织红持续增网织红持续增高高 在补液和尿量足够的情况下，血尿素在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高氮持续或再次增高 是否有活动性出血的判断是否有活动性出血的判断:出血是否停止的判断出血是否停止的判断:临床与实验室检查提供的线索临床与实验室检查提供的线索 胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后情况；出血后242448h48h内进行内进行 X X线钡餐检查线钡餐检查 其他检查：选择性动脉造影、其他检查：选择性动脉造影、ECTECT、吞线试、吞线试验及小肠镜检查验及小肠镜检查小肠出血、胶囊内镜小肠出血、胶囊内镜 出血的病因诊断 预后不良危险性增高主要因素 高龄患者（高龄患者（6060岁）岁）严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）全、脑血管意外等）本次出血量大或短期内反复出血本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位出血（如食管静脉曲特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）张破裂出血）消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象期内出血征象 治治 疗疗 一般急救措施一般急救措施 积极补充血容量积极补充血容量 止血措施止血措施:药物止血药物止血 三腔管三腔管压迫止血压迫止血 内镜介入内镜介入 血管栓塞血管栓塞 外科治疗外科治疗 卧床休息卧床休息 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 吸氧吸氧 禁食禁食 重症监护等重症监护等 一般急救措施 紧急输血体征 改变体位出现晕厥、血压下降、心率改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快加快 失血性休克失血性休克 血红蛋白血红蛋白70g/L 70g/L 或血细胞比容或血细胞比容25%25%*药物止血药物止血 1.生长抑素生长抑素:2.2.血管加压素血管加压素:3.3.抑酸剂抑酸剂:4.4.一般止血药一般止血药:药物止血药物止血:缩血管药物：血管加压素，生长抑素缩血管药物：血管加压素，生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管加压素联合用药：血管加压素+硝酸甘油硝酸甘油 气囊压迫止血气囊压迫止血 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎 外科治疗外科治疗 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术 食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 食管静脉曲张内镜下套扎治疗食管静脉曲张内镜下套扎治疗 抑制胃酸分泌药：抑制胃酸分泌药：H H2 2受体拮抗剂、质子受体拮抗剂、质子泵抑制剂泵抑制剂 内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹微波、注射疗法、上止血夹 手术治疗手术治疗 介入治疗：血管栓塞治疗介入治疗：血管栓塞治疗 非静脉曲张所致上消化道大量出血的止血措施 内镜下止血钳止血治疗内镜下止血钳止血治疗 胃体溃疡钛夹治疗胃体溃疡钛夹治疗 钛夹治疗钛夹治疗 内镜下注射治疗示意图内镜下注射治疗示意图 内镜下热探头治疗示意图内镜下热探头治疗示意图