上消化道出血原因及处理.ppt

急性上消化道出血诊治 Diagnosis and treatment of acute upper gastrointestinal bleeding 医道感想 读一读医学史:你会发现医学在很长一段时间是巫医合一的。印度传统医学-阿育吠陀(Ayurveda)已有6000年以上的历史，是全世界有记载的最古老的医学系统，其最早的医学文献出现在公元前4500年。医院的各种形式可以追溯到古希腊.大约到了13世纪，医院逐渐从教会的手中转移世俗社会。医学是一头大象，人类摸了几千年，只摸清了其中的一部分；某个疾病呢？2300多年前孟子说：医乃仁术，当合仁道。前半句讲技术层面的特殊性,后半句体现道德层面的特殊性 To Cure Sometimes,To Relieve Often,To Comfort Always 病例分享 上消化道出血上消化道出血:屈氏屈氏（TreitzTreitz）韧带以上的消）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。肠病变亦属此范围。常见的病因为溃疡、静脉常见的病因为溃疡、静脉曲张、粘膜糜烂、肿瘤及曲张、粘膜糜烂、肿瘤及动、静脉畸形等，胆胰疾动、静脉畸形等，胆胰疾病出血少见病出血少见 呕血者一般都伴有黑便 呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸的作用 呕血呕血 上消化道出血的特征性症状 呕血者一般都伴有黑便 呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸的作用 有黑便不一定伴有呕血 黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短影响 黑便黑便 或便血或便血 上、下消化道出血均可表现为黑便 1 1、食用动物血、肝等可出现黑便或隐血试验阳性，但素食后即转为正常。2、口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位的出血，被咽下后也可出现黑便或隐血试验阳性 3、口服某些中草药、铁剂、铋剂、碳粉等时，粪便可呈黑色，但粪便隐血试验阴性。诊断便血前诊断便血前，须排除下列情况：须排除下列情况：周围循周围循环衰竭环衰竭 数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%时可出现下述症状 头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变 氮质血症氮质血症：约24-48 h可达高峰 发热：多数患者在发热：多数患者在24h24h内出现低热一般不超过内出现低热一般不超过3838，可持续，可持续3 35 5天；天；发热超过发热超过3939，持续，持续7 7天以上，应考虑有并发症存在。天以上，应考虑有并发症存在。其他其他 临床表现临床表现 经经34h以上才出现贫血以上才出现贫血;24h网织红升高网织红升高;25h白细胞升高白细胞升高 与下消化道出血的鉴别下消化道出血的鉴别 鉴别要点 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病、肝、胆疾病史或有呕血史。多曾有下腹部疾病、包块及排便异常、便秘、腹痛及便血史。出血先兆 上腹部闷胀，疼痛或绞痛发作，恶心。中下腹不适或下坠，排大便 出血方式 呕血伴柏油样便。便血，无呕血 便血特点 柏油样便，稠或成形，无血块。暗红或鲜红，稀多不成形，大量出血时可有血块。呕血与咯血的鉴别 咯血咯血 呕血呕血 病因病因 结核支扩肺癌心脏病结核支扩肺癌心脏病 溃疡肝硬化等溃疡肝硬化等 前期症状前期症状 喉部痒感胸闷咳嗽喉部痒感胸闷咳嗽 上腹部不适恶心呕吐上腹部不适恶心呕吐 出血方式出血方式 咯出咯出 呕出呕出 血色血色 鲜红鲜红 暗红暗红 血中混有物血中混有物 痰痰 泡沫泡沫 食物残渣食物残渣 胃液胃液 反应反应 硷性硷性 酸性酸性 黑便黑便 除非咽下否则没有除非咽下否则没有 柏油样便，呕吐停止后仍持续数日柏油样便，呕吐停止后仍持续数日 痰性状痰性状 常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰 失血量估计 轻度：失血量轻度：失血量500ml,1500ml,1500ml,即占全身总血量的即占全身总血量的 30%30%以上。以上。出血程度的分级出血程度的分级 出血的分类出血的分类 55-10ml 10ml 粪便愈创木试验粪便愈创木试验(+)(+)(大便隐血大便隐血)6060-100ml 100ml 黑粪黑粪 250250-300ml 300ml 呕血呕血 400ml/1000ml 1000ml 出血性休克、烦躁不安、意识不清、面色苍白、出血性休克、烦躁不安、意识不清、面色苍白、四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降(收收10.7Kpa,80mmHg)10.7Kpa,80mmHg)，脉压差脉压差4Kpa(30mmHg)120(120次次/min)/min)。出血程度的判断出血程度的判断 大量出血：短时间内出血量1000ml以上.出现循环障碍的征象。显性出血：出血量250ml-400ml。呕血，黑粪 或粪便呈红色，但无循环障碍表现 隐性出血：出血量小于50ml。无呕血、粪便中潜血试验阳性 急性上消化道出血急诊诊治流程 紧急处理紧急处理 初步诊断初步诊断 病情紧急评估病情紧急评估 急性上消化道出血急性上消化道出血 6 6-48 h48 h 经验性诊断评经验性诊断评估估+治疗治疗 否否 是是 48 h48 h 急诊内镜检急诊内镜检查查24244848小小时内时内 静脉曲张出血静脉曲张出血 1.药物治疗（生长抑素+抗菌药物）2.内镜治疗（EVL或EIS）3.出血无法控制，可行三腔管压迫止血、介入或手术治疗 非静脉曲张出血非静脉曲张出血 1.药物治疗（PPI+生长抑素+抗菌药物）2.内镜下止血治疗 3.介入或手术治疗 介入或手术治疗介入或手术治疗 治疗原发病和随访治疗原发病和随访 3 3-7 7天天 再评估再评估 中国医师协会急诊医师分会 急性上消化道出血急诊诊治专家共识 中国急救医学2010；30（4）289-293 PPI/H2RA 药物治疗 内镜治疗 三腔管压迫 止 血、介 入 或 手术治疗 急性上消化道出血疗疗 治疗原发病和随访 内镜诊疗 液体复苏PPIs 临床评估 急性上消化道出血急诊诊治流程 不明原因 非静脉曲张 静脉曲张 病情严重程度分级 进一步检查 相应处理 高危患者 低危患者 重症监护 综合治疗 大剂量PPI 内镜介入手术 中华内科杂志编委会急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 中华内科杂志，（）：1.严密监测严密监测出血征象出血征象 2.备血、建备血、建立静脉通道立静脉通道 3.快速补液快速补液 输血纠正休克输血纠正休克 4.药物治疗药物治疗 紧急处理紧急处理 病情紧急评估病情紧急评估 1)1)病情严重程度的评估：病情严重程度的评估：病情严重度与失血量呈正相关,休克指数是判断失血量的重要指标:分级 失血量（ml）血压（mmHg）心率(次/min)血红蛋白（g/L）症状 休克指数 轻度 500 基本正常 正常 无变化 头昏 0.5 中度 500-1000 下降 100 70-100 晕厥、口渴、少尿 1.0 重度 1500 收缩压80 120 70 肢冷、少尿、意识模糊 1.5 注：休克指数=心率/收缩压(mmHg)呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃 1 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降 2 红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细胞计数持续增高 3 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高 4 胃管抽出物有较多新鲜血 5 病情紧急评估病情紧急评估 2 2）是否存在活动性出血的）是否存在活动性出血的评估：评估：临床上出现下列情况考虑有活动性出血:时机时机：入院：入院48小时内小时内 方法方法：行急诊内镜检查以明确病因并进行相行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗应的内镜下治疗 无法行内镜检查的患者，可根据情况无法行内镜检查的患者，可根据情况进行经验性诊断、评估和治疗进行经验性诊断、评估和治疗 病因病因 诊断诊断 目前推荐的经验性治疗为质子泵抑制剂（PPI）+生长抑素+抗菌药物（+血管活性药物）联合用药 药物治疗药物治疗 胃内胃内pH对止血过程的影响对止血过程的影响 止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 凝血时间延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解 抑酸药物 抑酸药物：抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂(PPIs)和H2受体拮抗剂(H2RA)，常用的PPls针剂有：埃索美拉唑、奥美拉唑、泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等，常用的H2RA针剂包括雷尼替丁、法莫替丁等。不同抑酸剂的作用机理不同抑酸剂的作用机理 丙谷胺丙谷胺 雷尼替丁雷尼替丁 哌仑西平哌仑西平 GG HH2 2 MM PPPP HH+KK+壁细胞壁细胞 PPIPPI PPIPPI与与H H2 2拮抗剂作用的比较拮抗剂作用的比较 抑制质子泵抑制质子泵(泌酸的最终环节泌酸的最终环节)作用强大，完全阻止各种刺激引起作用强大，完全阻止各种刺激引起的胃酸分泌的胃酸分泌 持续用药无耐受性持续用药无耐受性 作用持久、递增，作用持久、递增，3 35 5天后达稳态天后达稳态 胃内胃内pHpH维持平稳维持平稳 拮抗组胺受体，对胃泌素拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰胆碱受体无作用和乙酰胆碱受体无作用 拟酸能力有限拟酸能力有限 迅速产生耐受性迅速产生耐受性 用药用药1212小时后作用减弱、小时后作用减弱、增加剂量不能克服增加剂量不能克服 胃内胃内pHpH波动较大波动较大 PPIPPI H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂 血管加压素和类似物 血管加压素是最有效的内脏血管收缩剂。可使所有内脏器官的血流下降，门静脉血流量减少和门脉压力降低。但血管加压素副作用较多，而使其临床应用受限，这与其强力血管收缩特性有关，可引起心脏和外周缺血、心律不齐、高血压和肠缺血性改变等。虽然加用硝酸盐后血管加压素的疗效和安全性明显改进，但联合治疗的副作用发生率仍高于特利加压素、生长抑素和生长抑素类似物。因此，在最大有效剂量时最多持续使用24h，可将副作用降至最低限度。血管加压素使用为0204IUmin持续静脉点滴，最大剂量可增加到08IUmin。同时加用硝酸甘油静脉点注，开始剂量40ugmin，最大可增加到400ugmin，剂量调整以维持收缩压90mmHg为宜。特利加压素是一种合成的血管加压素类似物，生物活性较长的和副作用较少，能有效控制急性静脉曲张破裂出血，降低病死率，但本品在美国尚未批准使用。特利加压素开始使用剂量为每4h静脉点滴2mg，一旦出血控制后剂量可减少至每4h 1mg。生长抑素和其类似物 ，如奥曲肽和伐普肽(vapreotide)在药理剂量范围内也能引起内脏血管收缩、降低门静脉阻力。其作用机制被认为是抑制血管舒张性多肽(主要为胰高血糖素)的释放。抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等。近期研究表明奥曲肽有局部血管收缩效应。生长抑素及类似物如奥曲肽和伐普肽的优点为安全性高，能持续使用5d或更长时间。生长抑素和其类似物 抗纤溶促凝药物抗纤溶促凝药物 疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物。口服止血药物口服止血药物 血管活性药物血管活性药物 在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当的选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注.抗菌药物抗菌药物 活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高存活率 其他药物其他药物 去甲肾上腺素以去甲肾上腺素以48mg加入生理盐水中，口加入生理盐水中，口服、胃管或内镜下注入；凝血酶、云南白药服、胃管或内镜下注入；凝血酶、云南白药 诊断明确后的治疗与处理诊断明确后的治疗与处理 静脉曲张出血的治疗 非静脉曲张出血的治疗