β受体阻滞剂在高血压的应用.ppt

1 受体阻滞剂在高血压的应用受体阻滞剂在高血压的应用 2 内内 容容 受体阻滞剂治疗高血压的作用机制 受体阻滞剂治疗高血压的循证证据 关于受体阻滞剂一线降压药物地位的争论 受体阻滞剂治疗高血压的临床应用问题 3 受体阻滞剂受体阻滞剂治疗高血压的治疗高血压的 作用机制作用机制 4 受体阻滞剂受体阻滞剂治疗高血压：治疗高血压：作用机制（作用机制（1）交感神经系统过度激活是导致原发性高血压患者血压升高和靶器官损害的重要机制 交感神经系统激活后通过多种途径升高血压：增加肾血管阻力，促进肾素释放，后者进一步激活RAAS 促进抗利尿激素分泌导致水钠潴留 使血管壁的张力和对钠的通透性增加，并使血管对收缩血管物质的敏感性增加，从而增高外周血管阻力 增加心率和增强心肌收缩力作用而导致心排血量增加 5 受体阻滞剂治疗高血压：受体阻滞剂治疗高血压：作用机制（作用机制（2）受体阻滞剂通过拮抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作用，主要降压机制涉及：降低心排血量 通过减少肾素分泌而抑制RAAS 改善压力感受器的血压调节功能等 受体阻滞剂还可通过降低交感神经张力而预防儿茶酚胺的心脏毒性作用，通过抑制过度的神经激素和RAAS的激活而发挥全面心血管保护作用 6 受体阻滞剂治疗高血压机制受体阻滞剂治疗高血压机制 Goodman and Gilman.Pharmacologic Basis of Therapeutics,第十版，第十章.http:/www.mc.uky.edu/pharmacology/instruction/pha824ar/PHA824ar.html http:/www.mc.uky.edu/pharmacology/instruction/pha824ar/PHA824ar.html 中枢中枢效应效应 压力感受压力感受器反射器反射 颈动脉窦颈动脉窦 颈胸神经节颈胸神经节 Angio Angio 窦性心律窦性心律 每搏输出量每搏输出量 心输出量心输出量 末梢神经元末梢神经元 全身血管阻力全身血管阻力 开始提高，开始提高，然后下降然后下降 肾脏肾脏 7 受体阻滞剂受体阻滞剂治疗高血压的治疗高血压的 循证证据循证证据 8 受体阻滞剂治疗高血压：受体阻滞剂治疗高血压：临床经验临床经验 抗高血压治疗的效益主要来自降低血压本身 受体阻滞剂用于治疗高血压已有40多年的临床经验 受体阻滞剂的降压效果与其他类别降压药物相似 临床试验表明，受体阻滞剂能显著降低高血压患者的病残率和死亡率 9 常用降压药物平均降压幅度常用降压药物平均降压幅度(mmHg)利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 CCB ACEI*ARB*收缩压收缩压 8.8 9.2 8.8 8.5 10.3 舒张压舒张压 4.4 6.7 5.9 4.7 5.7*血管紧张素转换酶抑制剂；血管紧张素转换酶抑制剂；*血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂 Law MR,et al.BMJ 2003,326:1427 354项随机、双盲临床试验的荟萃分析显示：项随机、双盲临床试验的荟萃分析显示：10 受体阻滞剂有效降压受体阻滞剂有效降压 各剂量受体阻滞剂24小时降压幅度与其他降压药相当 Law MR,et al.BMJ 2003,326:1427-1431 半剂量半剂量 标准剂量标准剂量 双倍剂量双倍剂量-1414-1212-1010-8 8-6 6-4 4-2 2 0 0 利尿剂利尿剂 受体受体 阻滞剂阻滞剂 ACEIACEI ARBARB CCBCCB 收缩压降低幅度收缩压降低幅度-9 9-8 8-7 7-6 6-5 5-4 4-3 3-2 2-1 1 0 0 ACEIACEI ARBARB CCBCCB 舒张压降低幅度舒张压降低幅度 利尿剂利尿剂 受体受体 阻滞剂阻滞剂 11 瑞典老年高血压试验（瑞典老年高血压试验（STOP）前瞻性、随机双盲临床试验（7084岁老年高血压患者）1627例患者（SBP 180230 或 DBP 105120mmHg）治疗组（812例，选择受体阻滞剂或利尿剂）安慰剂组（815例）平均随访25个月 主要终点：脑卒中、心肌梗死、其他心血管病死亡 Dahlf B,et al.Lancet 1991;338:1281 12 STOP：主要终点和死亡率：主要终点和死亡率 安慰剂组安慰剂组 治疗组治疗组 RR（95%CI）主要终点主要终点 94(55.5)*58(33.5)0.60(0.43 0.85)心肌梗死心肌梗死 28(16.5)25(14.4)0.87(0.49 1.56)脑卒中脑卒中 53(31.3)29(16.8)0.53(0.33 0.86)其他心血管病死亡其他心血管病死亡 13(7.7)4(2.3)0.30(0.07 0.97)总死亡率总死亡率 63(35.4)36(20.2)0.57(0.37 0.87)*每每1000病人年的事件发生率病人年的事件发生率 Dahlf B,et al.Lancet 1991;338:1281 13 降压治疗试验协作组降压治疗试验协作组 第二次的总体分析第二次的总体分析 Institute for International Health 14 不同积极治疗的比较：卒中不同积极治疗的比较：卒中 Lancet 2003;362:1527-35 RR(95%CI)0.5 1.0 2.0 1.09(1.00,1.18)ACEI vs.利尿剂利尿剂/受体阻滞剂受体阻滞剂 0.93(0.86,1.01)CCB vs.利尿剂利尿剂/受体阻滞剂受体阻滞剂 1.12(1.01,1.25)ACEI vs.CCB 2/0 1/0 1/1 有利于有利于 前者前者 有利于有利于 后者后者 相对风险相对风险 血压差异血压差异(mm Hg)15 不同积极治疗的比较：冠心病不同积极治疗的比较：冠心病 Lancet 2003;362:1527-35 RR(95%CI)0.5 1.0 2.0 0.96(0.88,1.05)1.01(0.94,1.08)0.98(0.91,1.05)2/0 1/0 1/1 ACEI vs.利尿剂利尿剂/受体阻滞剂受体阻滞剂 CCB vs.利尿剂利尿剂/受体阻滞剂受体阻滞剂 ACEI vs.CCB 有利于有利于 前者前者 有利于有利于 后者后者 相对风险相对风险 血压差异血压差异(mm Hg)16 不同积极治疗的比较：主要心血管事件不同积极治疗的比较：主要心血管事件 Lancet 2003;362:1527-35 RR(95%CI)0.5 1.0 2.0 0.97(0.92,1.03)1.04(0.99,1.08)1.02(0.98,1.07)2/0 1/0 1/1 ACEI vs.利尿剂利尿剂/受体阻滞剂受体阻滞剂 CCB vs.利尿剂利尿剂/受体阻滞剂受体阻滞剂 ACEI vs.CCB 有利于有利于 前者前者 有利于有利于 后者后者 相对风险相对风险 血压差异血压差异(mm Hg)17 不同积极治疗的比较：心血管死亡不同积极治疗的比较：心血管死亡 Lancet 2003;362:1527-35 RR(95%CI)0.5 1.0 2.0 1.03(0.94,1.13)1.05(0.97,1.13)1.03(0.95,1.11)2/0 1/0 1/1 ACEI vs.利尿剂利尿剂/受体阻滞剂受体阻滞剂 CCB vs.利尿剂利尿剂/受体阻滞剂受体阻滞剂 ACEI vs.CCB 有利于有利于 前者前者 有利于有利于 后者后者 相对风险相对风险 血压差异血压差异(mm Hg)18 不同积极治疗的比较：全因死亡不同积极治疗的比较：全因死亡 Lancet 2003;362:1527-35 RR(95%CI)0.5 1.0 2.0 1.04(0.98,1.10)0.99(0.95,1.04)1.00(0.95,1.05)2/0 1/0 1/1 ACEI vs.利尿剂利尿剂/受体阻滞剂受体阻滞剂 CCB vs.利尿剂利尿剂/受体阻滞剂受体阻滞剂 ACEI vs.CCB 有利于有利于 前者前者 有利于有利于 后者后者 相对风险相对风险 血压差异血压差异(mm Hg)19 循证医学资料的结论循证医学资料的结论 受体阻滞剂或利尿剂治疗对心血管病主要终点事件的降低程度与CCB或ACEI相似 抗高血压治疗的收益主要取决于血压水平降低本身 大多数国家的高血压指南把受体阻滞剂、利尿剂、CCB、ACEI、ARB并列为第一线的降压药物 20 受体阻滞剂在降压方面的强适应证受体阻滞剂在降压方面的强适应证(JNC 7)利尿剂利尿剂 受体受体 阻滞剂阻滞剂 ACE 抑制剂抑制剂 ARB CCB 醛固酮醛固酮 拮抗剂拮抗剂 心力衰竭心力衰竭 心肌梗死后心肌梗死后 冠心病高危冠心病高危 糖尿病糖尿病 慢性肾病慢性肾病 预防再发中风预防再发中风 Hypertension.2003 42:1206-52 21 关于关于受体阻滞剂受体阻滞剂一线降压一线降压药物地位的争论药物地位的争论 22 关于关于受体阻滞剂受体阻滞剂一线降压药物一线降压药物 地位的争论地位的争论 近年来有荟萃分析质疑甚至否定受体阻滞剂的降压效益 英国高血压协会2006年修订其高血压指南，把受体阻滞剂从原先的一线降压药物降级为第四线药物 这些荟萃分析有选择地收集分析资料，结论不很可靠 23 权威高血压指南的观点权威高血压指南的观点 2007年欧洲高血压防治指南：抗高血压治疗的主要获益来自降低血压本身 五大类主要降压药，即噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI、ARB和受体阻滞剂，都适用于抗高血压治疗的开始和维持，可单独使用或与其他药物联合使用 中国高血压防治指南（2005年修订版）：五类主要降压药，即受体阻滞剂、利尿剂、ACEI、ARB、CCB，都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药 24 阿替洛尔疗效不佳的结论不能简阿替洛尔疗效不佳的结论不能简单类推至其他单类推至其他受体阻滞剂！受体阻滞剂！25 阿替洛尔阿替洛尔 vs.安慰剂或不治疗安慰剂或不治疗 阿替洛尔组阿替洛尔组（n=2625）安慰剂组安慰剂组（n=3767）相对危险相对危险（95%CI）总死亡率总死亡率 342(13.0)502(13.3)1.01(0.89 1.15)心血管病死亡率心血管病死亡率 205(7.8)302(8.0)0.99(0.83 1.18)心肌梗死心肌梗死 189(7.2)273(7.2)0.99(0.83 1.19)脑卒中脑卒中 209(8.0)310(8.2)0.85(0.72 1.01)Carlberg B,et al.Lancet 2004,364:1684 26 英国老年高血压患者试验：英国老年高血压患者试验：主要结果主要结果 治疗组治疗组 对照组对照组 相对危险相对危险 95%CI P 值值 脑卒中脑卒中 12.5 21.4 0.58 0.350.96 0.03 冠心病死亡冠心病死亡 13.6 13.6 1.00 0.581.71 NS 非致死心梗非致死心梗 5.4 4.9 1.11 0.462.68 NS 心血管病死亡心血管病死亡*19.0 24.3 0.78 0.511.20 NS 任何原因死亡任何原因死亡 32.5 33.6 0.97 0.701.42 NS Coope J,et al.Br Med J 1986;293:1145-1151.n=884（60-79岁），随机非盲，平均随访岁），随机非盲，平均随访4.4年年 阿替洛尔阿替洛尔100mg qd 苄氟噻嗪，血压平均降低苄氟噻嗪，血压平均降低18/11mmHg 27 LIFE研究：主要结果研究：主要结果 主要终点（心血管病死亡、心肌梗死、脑卒中）氯沙坦组11%vs 阿替洛尔组13%（降13.0%，P=0.021）二级终点 心血管病死亡率降低11.4%（P=0.206）致死或非致死心肌梗死增高7.3%（P=0.491）致死或非致死脑卒中降低24.9%（P=0.001）总死亡率降低10%（P=0.128）Dahlf B,et al.Lancet.2002;359