上消化道出血3.ppt

上消化道出血 黄冉冉 消化道出血消化道出血 消化道出血是临床常见严重的症候。消化道是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。病因病因 上消化道出血的病因上消化道出血的病因 1、消化性溃疡（胃、十二指肠疾病消化性溃疡）为最常见病因。第二位为食管、其次是急性胃粘膜损害及胃癌，少见病因有食道炎、胃炎、血液病及尿毒症、应激性溃疡如脑血管意外等等 2、胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡。3、门静脉高压，食管胃底静脉曲线破裂出血、门脉高压性胃病肝硬化、门静脉炎或血栓形成的门静脉阻塞、肝静脉阻塞（Budd-Chiari综合征）。临床表现临床表现 消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关系 1、呕血与黑便 是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以下者多只表现为黑便；在幽门以上者常兼有呕血与黑便，即出血量达50-70ml时可产生黑便；若上消化道出血量为5ml左右时，仅可使大便隐血试验呈阳性。2、失血性周围循环衰竭 上消化道大量出血所表现的周围循环衰竭的程度与出血量及出血速度有关。若出血量较大，且速度快者，循环血容量可迅速减少，导致心排血量降低，可出现休克表现，如头晕、心悸、出汗、脉细数、血压下降（收缩压80mmHg）、皮肤湿冷、烦躁不安或意识不清，急性肾衰可出现少尿或无尿。临床表现 3、氮质血症 上消化道大量出血后，大量血液进入肠道，血液中蛋白质被消化吸收引起血尿素氮短暂增高，称为肠源性氮质血症。一般在大出血后数小时血尿素氮开始上升，24-48小时可达高峰，3-4日后方降至正常。4、发热 在上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，一般不超过38.5，可持续3-5天。5、血象变化 急性失血一般约需3-4小时以上才出现血红蛋白降低，出血后骨髓有明显代偿性增生，表现在出血24小时内网织红细胞可增高，随着出血停止，网织细胞逐渐降至正常，若出血未止，网织红细胞可持续升高。白细胞计数也可暂时增高，之血后2-3天即恢复正常。出血者伴脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。实验室及其他检查 1、血、便检查 测血红蛋白、白细胞及血小板计数、网织红细胞、肝功能、肾功能、血尿素氮、大便隐血试验等，对确定病因、了解出血程度及出血是否停止会有一定帮助。2、胃镜检查 为上消化道出血病因诊断首选检查方法。一般在上消化道出血后24-48小时内急诊行内镜检查，在直视下顺序观察食管、胃、十二指肠球部等，判断出血部位及出血情况，不仅可以明确病因同时可作紧急止血治疗。3、X线钡餐造影 目前主张X线钡餐检查应在出血已停止及病情基本稳定数天后进行，不宜作为首选病因诊断检查方法。4、选择性动脉造影 适用于内镜检查无阳性发现或病情严重不宜做内镜检查者。该项造影术最好在活动性出血情况下检查，才可能发现真正的出血病灶。实验室及其他检查 5、放射性核素显像 方法是静脉注射核素标记患者红细胞后，做腹部扫描，以探测标记物从血管外溢的证据，可起到初步定位的作用。治疗要点 上消化道大量出血病情严重者多可危及生命，需进行紧急抢救。抗休克、补充血容量是首位治疗措施。1、一般抢救措施 卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时误吸血液进入气管引起窒息。活动性出血期间应禁食。2、积极补充血容量 立即开放静脉、取血配血，迅速补充血容量。输液开始宜快，可用生理盐水、林格液、右旋糖酐、706代血浆，必要时及早输入全血，以恢复有效血容量。对原有心脏或病情严重患者输液量可依据中心静脉压进行调节，肝硬化患者需输新鲜血，库存血含氨多易诱发肝性脑病。3、止血措施 （1）食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施：药物止血：常用药物为垂体后叶素（即血管加压素），对冠心病者禁用。作用机制是通过对内脏血管的收缩作用达到降低门静脉及侧支循环压力的目的，临床一般使用剂量为10U加入5葡萄糖液200ml中，在20分钟内缓慢静脉滴注，每日不超过3次为宜。近年来生长抑素多用于食管、胃底静脉曲张破裂出血，该药可减少内脏血流量的30-40，短期使用无严重不良反应，目前用于临床的有14肽天然生长抑素及奥曲肽等。治疗要点 三腔气囊管压迫止血：适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血，且为目前有效止血措施。经口或鼻腔插入三腔管，进入胃内后使管端气囊充气（囊内压50-70mmHg），然后向外牵拉，以压迫胃底曲张静脉，此时再充气位于食管下段的气囊（囊内压为35-45mmHg），以压迫食道曲张静脉。一般都能获得较好的止血效果，但此方法缺点是患者痛苦并发症多（窒息、食管缺血坏死等），目前已不主张为首选止血措施。内镜治疗：内镜直视下在曲张静脉部位注射硬化剂，如无水乙醇、鱼肝油酸钠等，或用皮圈套扎曲张静脉，或两种方法同时使用，能达到止血目的且可防止早期再出血，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。手术治疗：上述治疗方法无效时可作急诊外科手术或颈静脉肝内门体静脉分流术。治疗要点(2)消化性溃疡及其他病因所致上消化道大量出血的止血措施：抑制胃酸分泌药物：应用抑制胃酸分泌药物，可提高胃内pH值，有促进止血作用。对消化性溃疡及急性胃粘膜病变引起的出血，常用H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂，不仅能促进溃疡愈合且可能有促进止血作用。西咪替丁（甲氰咪呱）静脉滴注400每6-8小时一次，也可用雷尼替丁、法莫替丁。奥美拉挫（洛赛克）此药对提高及维持胃内PH值作用毕前者更佳。内镜治疗 手术治疗介入治疗。护理措施 1、密切观察病情 定时检测生命体征，如出现血压下降，脉细数或面色苍白、皮肤湿冷等应及时报告医生；观察呕血与黑便的量、次数及性状；准确记录出入量，病情严重者遵医嘱留置导尿管测量每小时尿量。2、判断继续出血和再出血的表现 有以下表现者，需考虑有继续出血或再出血，应通知医生及时处理：呕血或黑便次数增多，呕血由咖啡色转为鲜红色，黑便变为暗红色稀便，伴肠鸣音亢进；休克表现经输液输血未见好转；血红蛋白持续下降，或每小时尿量正常时，血尿素氮继续增高或再次增高。3、输液、输血护理 迅速建立静脉通道，立即配血。配合医生快速补充血容量、给予各种止血药物。输液开始时宜快，必要时测量中心静脉压调整输液量，定时观察输液、输血点滴速度，避免引起急性肺水肿。4、卧床休息 大量出血患者应绝对卧床休息，可将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕血时头偏向一侧，避免误吸，注意保暖。护理措施 5、饮食护理 对急性大出血患者应禁食。消化性溃疡患者少量出血而无呕吐、无明显活动出血者，可遵医嘱给予温凉、清淡无刺激饮食。出血停止后改用易消化的半流质、软食，开始少量多餐，逐渐改为正常饮食；食管、胃底静脉曲张破裂出血者出血期间应严格禁食，之血后1-2天逐渐禁食高纤维素高热量流质饮食，避免食粗糙坚硬食物，限制钠和蛋白质的摄入。护理措施 6、心理护理 护理人员对于大量出血患者应给与陪伴，以增加患者安全感，及时清除血迹并向患者及家属解释检查、治疗的目的，使之更好配合。向患者及家属说明身心休息、精神放松有利止血。7、三（四）腔管的护理（1）插管前、插管时：插管前向患者解释其治疗作用、操作过程及配合方法。仔细检查三腔管确保通畅，气囊无漏气，然后抽尽囊内气体备用。协助医生进行插管，尽量减少患者的不适感。护理措施（2）留置三腔管期间：观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及液量；定时经胃管冲洗胃腔，以清除积血，减少诱发肝性脑病；防止三腔管24小时候应放气数分钟再注气加压，以免食管胃底粘膜受压过久而致粘膜缺血坏死；当胃囊充气不足或破裂时，食管囊可向上移动，阻塞喉部可引起呼吸困难甚至窒息，一旦发生应立即通知医生进行紧急处理；保持插管侧鼻腔的清洁湿润，每日向鼻腔内滴3次液体石蜡，以保护胃黏膜。（3）拔管：出血停止后，放出囊内气体，继续观察24小时，末再出血可考虑拔管。拔管前口服液体石蜡20-30ml，以缓慢、轻巧的动作拔管。气囊压迫一般以3-4日为限，仍有出血者可适当延迟。健康教育 向家属宣教一些本病的常识，使之对治疗过程有 一定的了解，取得家属配合，并协助医生解决一些实际问题；教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或 黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动；帮助掌握有 关病证的病因、预防、治疗知识以减少再度出血的危险；保 持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，增强体质，应戒烟戒酒，在医生指导下用药，勿自用处方，慎重服用某些药物。饮食指导：开始进食后先进少量开水及流质碳水化合物（如米汤、果汁、菜汁）逐渐改变为素食半流质（如米糊、玉米糊、藕粉、稀饭、素面条）如无腹痛腹胀开始进食低脂 低蛋白饮食（低脂牛奶、肉末粥）逐渐转变为普食。禁烟酒；不宜进食刺激性或油腻性食品，咖啡，浓茶等。个案查房 患者病情 9床 刘殷氏 女 80岁 患者因“突发呕血伴黑便半天”拟“消化道出血待查”于2013-11-19日15：48分入院。患者入院时神志清 T：36.8 P:92次/分 R：20次/分 血压：124/80mmHg 患者既往有长期服解热镇痛药史，高血压史。立即予安置床位，建立静脉通路，卧床、一级护理、暂禁食于11-20日该低脂流质饮食，治疗予止血、护胃、营养支持等对症治疗。阳性检查 RBC：2.651012/L APTT（部分凝血酶原时间）：41S 总蛋白：49g/L 白蛋白：26g/L 护理诊断 1、焦虑 2、舒适度改变 3、营养低于机体需要量 4、活动无耐力 5、知识缺乏 6、潜在：再出血、误吸、窒息 护理措施 1、密切观察病情，定时测量生命体征，遵医嘱用药。2、判断继续出血与再出血的表现，有异常时及时通知医生处理。3、指到患者做好口腔护理，用软毛牙刷刷牙。4、饮食指导：嘱患者进食温凉流质低脂饮食，避免粗糙坚硬食物。5、向患者及家属介绍疾病的相关知识，做好心理疏导 护理评价 1、患者焦虑有所缓解，生命体征平稳。2、基础护理措施落实到位。3、患者及其家属了解疾病的相关知识。