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横纹肌横纹肌溶解溶解症症 周士海 横纹肌溶解 他汀类药物 20世纪80年代后期开发了3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂。拜斯亭：于1997年上市，1999年进入中国市场。2001年夏，拜尔公司收回了其生产的药物西立伐他汀钠片(cerivastatin,拜斯亭)2008.5.12汶川大地震：.很多人被救出来了,但是.横纹肌溶解症 由肌肉压迫所致的横纹肌溶解症最先由Fleche于1881年首先报道，但之后很长一段时间未受到重视 1941年By water将由外伤挤压造成的急性肾功能衰竭命名为挤压综合症 1982年Gabon定义为：可逆或不可逆的骨骼肌损伤使细胞膜的完整性改变，肌细胞内容物外漏至细胞外液和血循环中，可导致急性肾功能衰竭 横纹肌溶解症(rhabdomyolysis,RML)横纹肌溶解症(rhabdomyolysis)是指任何原因引起的广泛横纹肌细胞坏死。其肌细胞内容物外漏至细胞外液及血液循环中,可导致急性肾衰竭(ARF)、电解质紊乱等一系列并发症,有时病情凶险预后差。病病 因因 病 因 RML是由多种疾病谱导致，其中，酒精和药物滥用占80，感染占27，他汀类降脂药仅占0.08。RML病因的多样化是惊人的。Jason等人在有关RML的总数中获得性病因已达190余种，遗传性病因40余种。Gabow等将RML的病因归纳为10个方面，即过度肌肉活动，直接肌肉损伤，缺血，免疫性疾病，代谢紊乱，药物，中毒，感染，遗传疾病，高热。1.肌疲劳:过度训练(如行军性肌红蛋白尿);癫痫持续状态;谵妄;精神病;破伤风;哮喘持续状态;长时间肌阵挛;肌张力障碍;键盘操作;舞蹈病;狂欢.2.电损伤:雷击 电击;电休克治疗;心脏电复律 3.挤压伤:重物挤压;假挤压伤(暴力损伤如拷打);手术体位(长时间截石位、侧卧位);被动体位(昏迷、醉酒时自身体质压迫);4.肌缺血缺氧:动脉阻塞;播散性血管内凝血;糖尿病血管并发症;镰状细胞病;心房黏液瘤;空气栓塞;溺水 糖尿病酮症;糖尿病非酮症高渗状态;肾小管性酸中毒;低钾血症;高/低钠血症;低磷血症;甲状腺功能低下;胰腺炎.5.内分泌代谢异常 糖尿病高渗状态横纹肌溶解症糖尿病高渗状态横纹肌溶解症 （2006年、李秀钧等）回顾了住院16例(男9例,女7例)糖尿病高渗状态病例,其中6例(37.50%)生化指标提示横纹肌溶解。糖尿病高渗状态横纹肌溶解症糖尿病高渗状态横纹肌溶解症 其将横纹肌溶解组与非横纹肌溶解组的临床及生化指标进行比较:横纹肌溶解组血清肌酸磷酸激酶(CK)及肌红蛋白(Mb)分别是非横纹肌溶解组的30倍与50倍。血清葡萄糖(BG)、钠(Na+)水平及有效血浆渗透压明显高于非横纹肌溶解组(P0.05)。血清钾(K+)及磷(P2-)水平明显低于非横纹肌溶解组(P0.05)。两组肾功能衰竭差异无统计学意义(100.00%比60.00%,P=0.0736),但尿素氮(BUN)及肌酐(Cr)水平明显高于非横纹肌溶解组(P 3 倍正常值高限的发生率为3%5%;肌病(血CK 10 倍正常值高限)的发生率为0.1%0.5%;食、物中毒 蚕豆;毒蕈;乙醇;甲醇;甲苯;砷剂;四氯化碳;一氧化碳;汽油;除草剂;去污剂;动植物刺、咬伤 蛇 蜘蛛 大黄蜂 蜜蜂毒液 8.感染 病毒感染 特发性细菌感染 9.免疫疾病:多发性肌炎;皮肌炎;血管炎;肿瘤;10.先天性代谢病:糖酵解缺陷;脂肪酸氧化缺陷;三羧酸循环缺陷;线粒体呼吸链缺陷;磷酸戊糖旁路缺陷;其他(包括家族性反复肌红蛋白尿)11.原因不明:特发性肌红蛋白尿 发病机制发病机制 各种病因的致病机制虽有不同,但最终后果均为肌细胞膜损伤和(或)细胞能量代谢障碍,并导致细胞外钙和钠离子内流及细胞内容物外漏,细胞内钙依赖性蛋白酶及磷脂酶被激活,导致肌原纤维、细胞骨架及胞膜蛋白破坏。ARF发病机制发病机制 在诸多外漏的细胞内容物中,肌红蛋白在ARF 发病中的作用最受重视:1、肌红蛋白是一种分子量为17500道尔顿包含175个氨基酸的多肽链，横纹肌溶解发生后，大量肌红蛋白入血，短时间内产生大量肌红蛋白管型，肾小管堵塞造成小管内压力增高，从而使肾小球有效滤过压降低，滤过率降低，出现少尿性ARF ARF发病机制发病机制 2、高肌红蛋白血症使得肌红蛋白进入肾小管，在酸性环境下解离为铁色素和铁蛋白，因铁色素过氧化反应时自由基增多而直接损伤肾小管上皮细胞 3、另外肌红蛋白还可能抑制近端小管细胞的再生 临床表现临床表现 可出现剧烈肌痛、肌压痛、肌肿胀及肌无力 尿中肌红蛋白 1g/L 时尿呈红褐色 血清CK可高达正常值的1 000 倍或更高 并发症:1.ARF 2.发病早期低钙血症和后期高钙血症并骨骼肌钙化 3.高磷血症 4.高尿酸血症 5.高钾血症 6.血小板减少或DIC;诊断依据 目前对横纹肌溶解症的诊断依据为：（1）症状：肌无力，肌痛，跛行；（2）血清肌酸激酶（CK）正常值10倍；（3）肌肉活检：非特异性炎症改变；（4）肌电图示肌病表现；（5）肌红蛋白尿。最主要的诊断依据为（1）、（2）。诊诊 断断 1、肌肉损伤的诊断:肌酸磷酸肌酶(CK)及其同工酶：CK 1 000 U/L,提示肌肉损伤,CK 20 000 U/L,出现肌红蛋白尿,因为心肌、骨骼肌和脑中均存在CK,为进一步鉴别CK的来源,常做其同工酶分析(MM,MB,BB),另外,能反映肌肉损伤的血清酶为AST/ALT(谷草/谷丙)3,CK/AST 20,LDH/HBDH=116-215(HBDH:羟丁酸脱氢酶)肌酸激酶同工酶 肌酸激酶同工酶有三种(CK-MB、CK-BB和CK-MM)：CK-BB主要存在于大脑、肾、前列腺及子宫 CK-MM主要存在于骨骼肌、心肌；CK-MB则主要存在于心肌。虽然血清肌酸激酶（CK）是诊断心肌梗死的一个极其灵敏的指标，但其对于心肌损害诊断的特异性不及CK-MB。诊诊 断断 2、肌红蛋白血症和肌红蛋白尿 当肌红蛋白水平超过515 mg/L 时,开始从肾脏排出,出现肌红蛋白尿症,黑“茶色”小便提示肌红蛋白尿.3、肌酐、尿素、尿酸升高;4、高K+、低或高Ca2+、高P3-,5、代谢性(乳酸)酸中毒;治治 疗疗 发生RML 时：1、首先应尽快去除病因,2、防治ARF 3、纠正严重电解质紊乱。1、去除病因 使用他汀类时，如考虑为横纹肌溶解症后，应立即停药：停药后肌痛一般在3日至3个月后可消失，肌无力症状消失较慢，也有的病人在1年后才消失。CK一般在短期内可降至正常。发热、感染患者如果需要短期服用大环内酯类药物可考虑先暂时停用他汀。在年老、肝肾功能差、甲状腺功能低下和糖尿病患者中使用他汀类时应用时应格外小心。2、ARF的防治:1、水化治疗:关键是及早进行水化,尽快恢复血容量及排尿量,预防脱水也能有助于排出肌球蛋白 有研究建议保证入量200-700 ml/h，维持尿量200 ml/h.2、ARF的防治:2、碱化尿液 苏打能够促进肌红蛋白的溶解进而促进其排泄，苏打的使用尚无统一标准，维持尿PH值7.0。3、ARF的防治:3、利尿 袢利尿剂利尿作用迅速可靠兼有排钾作用,且使用不受尿量限制,但可加重低钙血症,抑制远端小管的钠-氢泵而使尿液酸化,应与碱化尿液一起进行 甘露醇的使用应谨慎，有人认为它能减少组织肿胀，增加循环容量，但有试验发现加用甘露醇后，与仅用扩容治疗相比，并没有显示更大益处,甚至可能加重无尿患者的肾损害.2、ARF的防治:4、血液净化疗法 血液净化疗法可以有效治疗RM-ARF。但由于肌红蛋白的分子量为17 800 道尔顿,不能通过透析膜,但可以通过血浆置换和血液滤过清除 2、ARF的防治:5、多种细胞保护措施减轻肾小管损伤 铁清除剂（deferoxamine）-去铁胺有肾保护作用，在动物实验中，去铁胺和甘露醇联用后，可产生肾保护的累加作用，谷胱甘肽，胞内抗氧化剂，另外其他抗氧化剂，诸如维生素C、E也可应用。3、水电解质紊乱:1、低钙血症 除非有严重的心脏及神经系统并发症,如心律失常、癫痫发作,对RML 早期出现的低钙血症一般不提倡补钙治疗,以免出现肌组织异位钙化及恢复期高钙血症 3、水电解质紊乱:2、血液净化治疗 已发生ARF 和(或)难以纠正的电解质紊乱只能依赖此方法治疗。另外,病因去除后,受损肌组织恢复过程中会释放出大量水分,如此时肾功能尚未恢复,尿量不能相应增加,则可导致充血性心功能不全及肺水肿,在此情况下也只能依靠血液透析治疗,ARF 患者依赖血液净化治疗的时间可长达13 个月 肾上腺糖皮质激素 除非是针对病因(如多发性肌炎or皮肌炎、血管炎)进行治疗,事实上,大量糖皮质激素对肌组织恢复不利。文献报道中多未应用该类药物治疗RML(如药物性RML)。其 他 丹曲林钠(肌松药)、溴隐亭(多巴胺拮抗药)可能对恶性高热和抗精神病药恶性综合征引起的RML 有益 预预 后后 如果病因(如药物)被去除,受损肌肉会很快恢复,很少发生后遗症;如果出现大范围横纹肌坏死或病因不能彻底去除(如代谢性肌病),则可能遗留持久肌无力和肌萎缩。1/3 的RML 患者会发生ARF,其中有5%30%的患者死亡。5月15日下午3点，刚结婚一年的陈坚，26岁。在废墟下被压了73小时，营救人员花了6小时把他救出来。可是救出来后不久他还是不幸去世了。坚持三天后获救,却在担架上永远睡着。陈坚陈坚,.“都挺了这么多天了，为什么最后就挺不住了呢？！”伤者受压逾24小时肌肉开始坏死。一旦突然减压，坏死肢体的毒素会跟随血液循环循环向全身，结果造成人压着没事，救出来后迅速死亡的情况。“有人被压住时候还能说话，一拉出来几分钟就心跳停顿。”在移开重物前应先为伤者补充生理盐水，让伤者把“毒素”排出体外后，才移开重物。如果没条件，在解救长时间受压迫人员时也要把坏如果没条件，在解救长时间受压迫人员时也要把坏死肢体先扎上。死肢体先扎上。谢谢 谢谢 !谢谢 谢谢 !