上消化道出血的程序处理剖析.ppt

2023/2/23 1 上消化道出血的程序处理 2023/2/23 2 一、确定是否上消化道出血 定义定义：上消化道出血（UGIB）指Treitz（屈氏）韧带近端的消化道包括食管、胃、十二指肠以及胆、胰等脏器病变引起出血，胃空肠吻合术后空肠病变所致出血亦属此范畴。当出血引起外周循环衰竭症状或24小时内输血量逾2500ml称为大出血。2023/2/23 3 临床表现：特殊表现：1.呕血（hematemesis）：呕出血液或咖啡色胃内容物。但需排除咯血和假性呕血。2.黑便（melena）：排出黑色发亮的柏油样大便，提示出血量在50ml以上。应排除药物（铁剂、铋剂等）或食物（血、肝等）影响。3.血便 4.隐血便：粪便颜色无明显异常。经特殊方法（隐血试验）可证实其中含有血液。2023/2/23 4 UGIB一般表现为呕血和（或）黑便。幽门以上病变出血常呕血，呕血者多伴黑便，黑便者可无呕血。空回肠出血常表现为黑便。当UGIB速度快、出血量大，也可便血，患者可休克。2023/2/23 5 一般失血表现 1.急性周围循环衰竭：头昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、晕厥、血压下降、甚至休克。2.急性失血后贫血：面色苍白、心动过速、四肢无力等。但出血24小时后，外周血和细胞计数、血红蛋白、红细胞压积才下降。2023/2/23 6 二、估计出血严重性并作出相应处理 估计血流动力学状况 卧位时收缩压120次/min，估计血容量丧失25%。须取头低足高位，建立两条静脉补液通道，快速补液扩容；吸氧。仰卧位时血压正常，直立后收缩压120次/min，提示血容量丧失10%15%。处理同前。2023/2/23 7 估计有无活动性出血 就诊时活动性出血者预后不良，病死率高23倍。提示活动性出血指征：继续呕血；便血，特别是有较大新鲜血块；胃管抽吸到鲜血或咖啡色胃内容物；内镜下观察到活动性出血。估计患者 基础健康状况 了解有无糖尿病，慢性心、肺、肝、肾、脑血管疾患，血液病等。2023/2/23 8 三、获取现病史、既往史、体检及实验室资料 包括此次消化道出血的特点、诱因，本人及家族消化道疾病史（消化道溃疡、肿瘤、及血管发育不良等），以往放射学、内镜、手术证实的胃肠道病史。静脉补液前留取血标本，测血常规、凝血酶原时间、血清电解质、血型、血交叉和肝肾功能试验等。留置胃管。2023/2/23 9 四、止血的经验性治疗 1.一般治疗 冰盐水或去甲肾上腺素盐水口服 孟氏液口服 凝血酶、云南白药口服 巴曲酶（立止血）肌肉或静脉注射 氨甲环酸静脉注射或滴注 氨甲苯酸（PAMBA）静脉注射或滴注 维生素K肌肉或静脉注射 2023/2/23 10 2.门静脉高压相关性出血的治疗降低门脉压 血管加压素及其类似物 生长抑素及其类似物 3.非门静脉相关性出血的治疗提高胃内pH值 H2RA PPIs 2023/2/23 11 五、病因诊断紧急内镜检查 适应证：原则上急性上消化道出血患者 应接受紧急内镜检查。主要指 征为高度怀疑EUB、不明原因 的再出血、手术风险大的术前 检查以及休克、体位性生命指 征改变、输血量大、HCT90%）。手术切除胃窦。2023/2/23 23（二）黏膜下恒径小动脉（Dieulafoy血管畸形）发病机制 胃黏膜下异常动脉扩张胃黏膜表 面受压溃疡动脉受侵大出血 部位 好发于贲门下6cm内，尤小弯、后壁、胃底区；2023/2/23 24 临床特点 出血速度快、量大 术前诊断 选择性胃左动脉造影（出血时）内镜检出率30%治疗 选择性胃左动脉插管灌注加压素 手术 2023/2/23 25（三）、门静脉高压异位曲张静脉出血 机制 内镜硬化剂注射疗法、门奇断流术后 门静脉压力更高门静脉系其它血 管扩张、破裂。诊断 内镜检查 门静脉造影 2023/2/23 26（四）、异位胃黏膜和异位胰腺 可异位于十二指肠、小肠、Meckel憩室内、胃壁内 约20%并发慢性复发性少量出血 往往需手术探查方能诊断 （五）、小肠出血 有时误为上消化道出血