三甲医院评审目录体系.doc

注：请大家需要更改或有新加目录时直接在自己的目录条款上更改，并在新改或加的文字上统一抺上绿色，便于最后收集整理及更新。谢谢！ 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 目　录 条款 级别 评审要点 支撑材料 1.1.1.1 【C】 1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15 ∶1。 3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4 ∶1。 4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。 1．自治区卫生厅关于评定广西医科大学第一附属医院为“三级甲等”医院的决定 2．自治区卫生厅关于广西医科大学第一附属医院通过第二评审周期三级甲等医院复审的通知 3．医院开放床位数 4．卫生机构年报表（2009年-2011年） 5．医院月报表（2010年1月-2012年7月） 6．医院功能、任务和定位明确，保持适度规模（一） 7．医院人员基本结构表 8．卫生技术人员名单 9．护理人员名单 10．医院技术人员基本结构表及名单 【B】 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。 2．评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。 1．“提高医疗质量，改善医疗服务”第一、二周期活动方案 2．“三好一满意”活动方案 3．“三、二、一”活动总结 4．医院2009年、2010年、2011年工作计划 5．门诊药比、各临床科室住院费用、平均住院日控制指标有关文件 6．社会公益新闻及获奖 【A】 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．深化公立医院改革取得成效。 2．社会调查满意度高。 1．医院公立医院改革情况及相关材料 2．医院开展患者、职工、第三方满意度调查情况 3．医院近三年社会调查满意度情况 55 条款 级别 评审要点 支撑材料 1.1.3.1 【C】 1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。 1．执业许可证正本、副本 2．2011年手术和住院的前十大病种 2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种） 【B】 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。 卫生厅批准的临床重点（建设）学科文件 【A】 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有卫生部批准的临床重点专科。 卫生部批准的临床重点专科文件 条款 级别 评审要点 支撑材料 1.2.1.1 【C】 1．医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 3．参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。 （1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 （2）完成边远地区医疗服务援助项目。 （3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。 （4）其他项目。 1．医院“十二五”发展规划 2．医院员工手册、宣传画册和网站首页 3．医院文化建设发展规划 4．医院文化建设具体措施 5．医院《职责与制度》 6．医院临床医疗诊疗规范和护理操作规范（放在1.2.1.1 （3）（4）（5）文件盒） 7．医院开展社会公益项目情况 8．医院开展社会公益项目材料 9．2009-2012年医院开展公益性活动新闻 【B】 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。 2．评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。 1．“提高医疗质量，改善医疗服务”第一、二周期活动方案 2．“三好一满意”活动方案 3．“三、二、一”活动总结 4．医院2009年、2010年、2011年工作计划 5．门诊药比、各临床科室住院费用、平均住院日控制指标有关文件 6．社会公益新闻及获奖 【A】 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．深化公立医院改革取得成效。 2．社会调查满意度高。 1．医院公立医院改革情况及相关材料 2．医院开展患者、职工、第三方满意度调查情况 3．医院近三年社会调查满意度情况 条款 级别 评审要点 支撑材料 1.3.1.1 【C】 1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。 1．2009年对口支援工作计划 2．2010年对口支援工作计划 3．2011年对口支援工作计划 4．2012年对口支援工作计划 5．广西医科大学第一附属医院2010年对口支援工作实施方案 桂医大一附院[2010]11号 6．广西医科大学第一附属医院2011年对口支援工作实施方案 桂医大一附院[2011]13号 7．广西医科大学第一附属医院2012年对口支援工作实施方案 桂医大一附院[2012]11号 8．广西壮族自治区万名医师支援农村卫生工程项目协议书（巴马县、凤山县、东兰县人民医院2010、2011、2012年度） 9．广西医科大学第一附属医院工作计划（2009、2010、2011、2012年） 2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。 关于调整我院对口支援工作领导小组及工作小组成员的 通知桂医大一附院[2012]64号 3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。 1．广西医科大学第一附属医院对口支援队员名单 2．对口支援医院人员进修信息表（2009年-2012年） 3．对口支援医院业务培训、技术指导登记表（2009年—2012年）（另存院办） 4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 1．关于我院2012年度专业技术职务资格推荐评审工作的通知 桂医大一附院人[2012] 2．办公会决议执行单(编号：2012-3-11） 3．关于修订对口支援工作有关规定的通知 【B】 符合“Ｃ”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。 1．广西医科大学第一附属医院关于对口支援工作的有关规定 2．“对口支援”工作小组职责 3．“对口支援”工作制度 4．“对口支援”工作派驻医务人员管理制度 5．“对口支援”工作派驻医技人员工作制度 6．“对口支援”工作派驻护士工作制度 7．广西医科大学第一附属医院卫生专业技术人员下基层工作申请表 8．广西医科大学第一附属医院卫生专业技术人员下基层工作通知单 9．对口支援队员考勤表 10．办公会决议执行单（编号：2012-7-19） 11．对口支援工作总结（2009、2010、2011年） 12．东兰、巴马、凤山县人民医院受援前后业绩变化 13．对口支援工作检查情况汇报（2010年—2012年） 14．对口支援工作纪实（新闻）报道 15．基层医疗机构预约转诊协议（东兰、巴马、凤山） 【A】 符合“Ｂ”，并 通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。 条款 级别 评审要点 支撑材料 1.3.5.1 【C】 1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。 1．第一临床医学院2006级党团服务队到南宁市大坂三区开展义诊活动 2．第一附属医院举办“第四届世界肾脏日”义诊活动 3．携手慈善，义诊助民——第一附属医院神经内科党支部开展“党组织服务年”系列活动之一。 4．积极实践科学发展观，深入基层为民除病——第一附属医院眼科党支部到横县举行“人民医生为人民”的联合义诊活动5．服务社会，服务群众——第一附属医院西院一、二、三支部及药剂科支部深入社区开展义诊活动 6．践行科学发展观，观爱老年朋友健康——第一附属医院老年病学支部开展义诊活动 7．党员服务到基层，整改落实出实效——第一附属医院内科党支部到明阳糖厂开展义诊及医疗安全宣教活动 8．第一附属（西院）举行“关注妇发儿童健康”义诊咨询活动 9．我院举办“世界肾脏日”义诊活动 10．第一附属医院举行“全国肝日”义诊咨询活动 11．阳春三月送健康——广西医科大学第一附属医院 （西院）举行大型义诊活动 12．第一附属医院举行“第二届国际甲状腺周”义诊宣 教活动 13．一心一意为群众，创先争优下基层——内科党支部 到良庆镇新兰村开展义诊活动 14．我院举行“早治丙肝，告别病肝”大型义诊活动 15．第一附属医院开展2010年“全国高血压日”咨询、 义诊活动 16．第一附属医院举行“2010年联合国糖尿病日”大型 主诊活动 17．第一附属医院开展“中医中药中国行•广西文化科普 宣传周”义诊活动 18．西院一、二、三、四支部深入开展创先争优活动， 举行“学雷锋、送健康”义诊活动 19．第一附属医院开展“全国高血压日”咨询、义诊活 动 20．第一附属医院举行“第三届国际甲状腺周”义诊宣教活动 21．第一附属医院举行“关注脑卒中，立即行动”义诊活动 22．我院举行“学习蓝云先进事迹，服务群众创先争优”大型义诊活 23．中医科举行“学习蓝云，创先争优”特色疗法咨询与体验义诊活动 24．儿科支部举行“学习蓝云，创先争优义诊活动 25．践行科学发展观，关爱老年朋友健康——第一附属医院老年病学支部开展义诊活动 26．协力、关爱，第一附属医院举办“世界血友病日“宣传咨询活动 27．我院举行“弘扬中医文化，关爱百姓健康“中医科普下社区