一般病人的观察要点.ppt

一般病人的观察要点一般病人的观察要点 刘芳刘芳 肿瘤微创康复中心肿瘤微创康复中心 2015-03 一、生命体征的观察：意识、瞳孔、体温、一、生命体征的观察：意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧脉搏、呼吸、血压、血氧 1.1.意识意识 嗜睡：是最轻的意识障碍。呼之能应、应答正确；昏睡：较嗜睡重，持续处于睡眠状态，强刺激方能唤醒，应答不切题；浅昏迷：对针刺和压眶由痛苦表情及躲避反应，无语言应答，各种反射无明显改变；深昏迷：对任何刺激无反应，各种反应均消失，生命体征常有改变。2.2.瞳孔瞳孔 瞳孔的变化是判断是否脑疝形成的可靠依据，是尽早发现病情变化，确定治疗效果的必须观察内容.病理情况下，瞳孔直径2mm为瞳孔缩小，1mm为针尖样瞳孔。双侧瞳孔缩小，见于脑桥出血。病侧瞳孔缩小，光反射差，提示多有小脑出血。双眼向下凝视，对光反射迟钝，见于丘脑出血。瞳孔忽大忽小，喷射性呕吐，头痛剧烈，血压急骤升高，脉搏由弱转慢，提示脑疝先兆；两侧瞳孔不等大，见于脑疝形成等；双侧瞳孔直径5mm为散大，对光反射消失，见于脑疝晚期。3.3.体温体温 脑出血急性期体温过高过低均是不良之兆在发病一周内体温为低热。体温超过38.5提示并发感染。中期可出现中枢性高热，其特点是：体温 可呈直线上升高达40-41，持续数小时致数天到死亡；体温也可突然下降到正常。中枢性高热特点：全身皮肤干燥,四肢发凉，左右体温不对称，无中毒症状，无白细胞增高，不伴心率，呼吸增快，对解热药物降温不产生临床效果。但对使用氯丙嗪及冰敷效果较好。在观察中注意与感染性发热进行区别。4.4.呼吸呼吸 呼吸的观察。呼吸道的通畅情况及脑水肿的程度，可通过呼吸节律、深浅、频率的改变来观察。若舌后坠表现出鼾声呼吸，我们可以用舌钳牵拉出舌，防止呼吸道堵塞。脑水肿严重致中枢受压则表现为潮式呼吸，桥脑受压则表现为库式呼吸，延髓受压则表现为叹吸样呼吸，下颌呼吸。呼吸中枢受损时，会出现呼吸抑制。应气管切开包备床旁，随时准备气管切开进行抢救。5.5.血压血压 血压的观察。高血压是导致脑出血的一个重要因素。在治疗过程中一般把血压控制在160/90mmHg左右。血压过高或过低可影响脑血流灌注量的功能。若血压升高，心率，呼吸变慢提示脑干受压。若血压相反下降则可能是出现延髓中枢功能衰竭。6.6.血氧血氧 7.7.皮肤的完整性皮肤的完整性 有皮肤完整性受损的危险 二、神经系统的观察：对刺激的反应、二、神经系统的观察：对刺激的反应、说话、活动机体的能力、控制大小便的能说话、活动机体的能力、控制大小便的能力力 1.观察有无呐吃或失语，失语症 构音障碍：发音含糊不清而用词准确 2.皮肤黏膜有无压疮、皮肤感染等 3.3.肌力的判断肌力的判断 0级：完全瘫痪。1级：肌肉可收缩，但不能产生动作。2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力即无能抬起。3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力 4级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。5级：正常肌力。瘫痪：瘫痪：肢体因肌力下降而出现运动障碍肢体因肌力下降而出现运动障碍 局限性瘫痪局限性瘫痪 单单 瘫瘫 偏偏 瘫瘫 交叉性瘫痪交叉性瘫痪 截截 瘫瘫 四肢瘫痪四肢瘫痪 4.4.大小便大小便：三、吞咽功能评估三、吞咽功能评估 评估方法，评定吞咽困难程度，即杯中温水30ml，嘱患者在不呛咳的情况下喝下，测定口咽含水至吞咽完的时间（以喉头运动为标准），进行次测试计最短的时间 级：内顺利地一次咽下，无呛咳；级：-内分次以上不呛咳地咽下；级能次咽下，但有呛咳；：分次以下咽下，但有呛咳；级：频繁呛咳，不解全部咽下，其中、级为异常。四、出入量四、出入量 记录24h出入量。液体输注速度不宜过快，以免加重脑水肿。五、有无呕吐、头痛、抽搐等并发症先兆五、有无呕吐、头痛、抽搐等并发症先兆 头痛，呕吐是颅高压或因出血到延髓所致。一般颅高压患者由于不同程度的语言障碍或意识障碍，不能表达出头痛的症状。因此呕吐则是早期颅高压的典型表现。.还应注意观察呕吐物性质，警惕由于发生应激性溃疡而引起的上消化道出血 六、用药情况及用药后的反应六、用药情况及用药后的反应 久服阿司匹林抗凝治疗时，应观察有无恶心、呕吐、上腹不适等症状，如出现皮肤瘀斑、鼻衅及牙龈出血等。老年高血压者服用降压药时，要定时服药，不可擅自服用多种降压药或自行停药、换药。注意血压不宜骤降骤升，以免引起头昏不适。特殊用药反应 如降压药观察血压下降情况，脱水剂观察速度和有无渗出等。