上消化道出血诊治进展.ppt

上消化道出血诊治进展上消化道出血诊治进展 主要内容主要内容 定定 义义 发病率发病率 病病 因因 内镜检查内镜检查 目的目的 时机时机 条件条件 处处 理理 复苏复苏 内镜止血内镜止血 药物治疗药物治疗 手术手术 随访随访 定定 义义 呕血呕吐鲜红色的血液呕血呕吐鲜红色的血液 呕吐咖啡渣样物质呕吐黑色血液呕吐咖啡渣样物质呕吐黑色血液 黑粪排出柏油样大便黑粪排出柏油样大便 便血经直肠排出红色血液便血经直肠排出红色血液 再出血伴发休克（再出血伴发休克（P P100100次次minmin，收缩压，收缩压100mmHg100mmHg，中心静脉压下降，中心静脉压下降5mmHg5mmHg或或24h Hb24h Hb下降下降20g/L20g/L）的新鲜呕血及或黑便）的新鲜呕血及或黑便（再出血应经内镜证实）（再出血应经内镜证实）Palmar KR Guideline Gut.2002 发病率发病率 急性上消化道出血是消化道医师处理的最常见急性上消化道出血是消化道医师处理的最常见的急症的急症 发病率：发病率：50501501501010万人群（英国）万人群（英国）102102人人1010万人群（美国）万人群（美国）发病年龄高峰：发病年龄高峰：30309090岁岁 男性男性女性女性2121 死亡率：死亡率：4.7%4.7%Palmar KR.Guideline Gut 2002.Rollhauser DE.1997 病病 因因 （80%80%的病人可找到出血的病因）的病人可找到出血的病因）诊诊 断断 百分比（百分比（%）消化性溃疡消化性溃疡 35355050 胃十二指肠糜烂胃十二指肠糜烂 8 81515 食管炎食管炎 5 51515 静脉曲张静脉曲张 5 51010 MalloryMallory-WeissWeiss撕裂撕裂 1515 上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病 1 1 血管畸形血管畸形 5 5 罕见病因罕见病因 5 5 Palmar KR.Guideline Gut 2002 急性上消化道出血的原因急性上消化道出血的原因 上消化道出血患者诊疗的要求上消化道出血患者诊疗的要求 负责医师胃肠道内、外科医师负责医师胃肠道内、外科医师 内外科低年资医师实行内外科低年资医师实行24h24h临床观察临床观察 有经验的护士护理有经验的护士护理 应住院治疗应住院治疗 重症患者重症患者ICUICU 收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有24h24h输血服务，血库应备有输血服务，血库应备有OO型血及型血及RhRh阴性血液阴性血液 Palmar KR.Guideline Gut 2002 内镜检查专家共识意见内镜检查专家共识意见 准确诊断出血原因有助于治疗准确诊断出血原因有助于治疗 治疗性内镜检查改善重症患者的预后治疗性内镜检查改善重症患者的预后 推荐早期内镜检查最理想时机入院后次晨推荐早期内镜检查最理想时机入院后次晨 有经验的内镜医师操作有经验的内镜医师操作 推荐急诊内镜检查在手术室进行推荐急诊内镜检查在手术室进行 伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗下行急诊内镜诊疗 Palmar KR.Guideline Gut 2002 处理原则处理原则 依出血严重程度、原因及伴发疾病而定依出血严重程度、原因及伴发疾病而定 轻度出血、年轻者普通病房治疗，短期住院轻度出血、年轻者普通病房治疗，短期住院 伴有多种疾病、重度出血者应在伴有多种疾病、重度出血者应在ICUICU治疗治疗 Palmar KR.Guideline Gut 2002 处理流程处理流程 呕血、黑粪呕血、黑粪 小量出血小量出血 大量出血大量出血 普通病房中观察普通病房中观察 择期性内镜检查择期性内镜检查 早期出院早期出院 在监护条件下复苏在监护条件下复苏 内镜检查内镜检查 最近出血主要指标最近出血主要指标 静脉曲张静脉曲张 无最近出血指标无最近出血指标 内镜下治疗内镜下治疗 见其他指导原则见其他指导原则 在普通病房内观察在普通病房内观察 失败失败 失败失败 手术治疗手术治疗 止血成功止血成功 稳定稳定 考虑考虑H.pyloriH.pylori根除治疗根除治疗 再出血再出血 重复内镜治疗重复内镜治疗 成功成功 常规血液检查配血 Palmar KR.Guideline Gut 2002 出血严重程度的评估出血严重程度的评估 RocketRocket危险因素评估危险因素评估 年龄增加死亡率与年龄密切相关年龄增加死亡率与年龄密切相关 4040岁罕见死亡岁罕见死亡 9090岁死亡危险增加岁死亡危险增加30%30%伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关 休克休克P P100100次次minmin，收缩压，收缩压100mmHg100mmHg 内镜所见内镜检查正常，内镜所见内镜检查正常，MalloryMallory-WeissWeiss撕裂或撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡 Palmar KR.Guideline Gut Palmar KR.Guideline Gut 20022002 急性出血患者急性出血患者RocketRocket再出血再出血 及死亡危险性评估系统及死亡危险性评估系统 评评 分分 变量变量 0 0 1 1 2 2 3 3 年龄年龄(岁岁)6060 60607979 8080 休克休克 无休克（收缩压无休克（收缩压100mmHg100mmHg，脉率，脉率100100次分）次分）心动过速（脉率心动过速（脉率100100次分，次分，收缩压收缩压100mmHg100mmHg）低血压（收缩压低血压（收缩压100mmHg100mmHg），脉率），脉率100100次分次分 伴发病伴发病 无无 心力衰竭、缺血性心心力衰竭、缺血性心脏病和任何主要的伴脏病和任何主要的伴发病发病 肝衰竭、肾肝衰竭、肾衰竭和癌肿衰竭和癌肿播散播散 诊断诊断 MalloryMallory-WeissWeiss撕裂，撕裂，无病变，无显著近期无病变，无显著近期出血亦象出血亦象 所有其他诊断所有其他诊断 上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病 显著近期显著近期出血迹象出血迹象 无或有黑点无或有黑点 上消化道中有血液、上消化道中有血液、血凝块黏附，可见或血凝块黏附，可见或喷血的血管喷血的血管 Palmar KR.Guideline Gut 2002 出血紧急处理出血紧急处理（复苏）（复苏）建立静脉通路，纠正液体丢失，恢复血压建立静脉通路，纠正液体丢失，恢复血压 识别伴发疾病并予以适当治疗识别伴发疾病并予以适当治疗 血液常规检查血液常规检查 评估出血的严重程度评估出血的严重程度 Palmar KR.Guideline Gut Palmar KR.Guideline Gut 20022002 轻、中度出血处理轻、中度出血处理 脉搏、脉搏、BPBP正常正常 HbHb100g/L100g/L 患者无伴发疾病患者无伴发疾病 年龄年龄6060岁岁 入住普通病房入住普通病房 病情稳定可饮水病情稳定可饮水 检测：检测：BPBP、P P、尿量、尿量1 1次次h h 考虑：内镜检查考虑：内镜检查 HpHp根除，抑酸剂应用，根除，抑酸剂应用，NSAIDsNSAIDs应用建议应用建议 Palmar KR.Guideline Gut 2002 重度出血处理重度出血处理 年龄年龄6060岁岁 P P100100次次minmin 收缩压收缩压100mmHg100mmHg HbHb100g/L100g/L 多伴有全身疾病多伴有全身疾病 复苏后即可住院（复苏后即可住院（ICUICU）生命体征检测：监护仪使用，生命体征检测：监护仪使用，BPBP、P P，留置导尿管，检测血，留置导尿管，检测血容量容量h h，据中心静脉压补充，据中心静脉压补充液体液体 血液检查：血液检查：HbHb、PLTPLT、WBCWBCDCDC、生化、肾或、血型、生化、肾或、血型、交叉、配血、交叉、配血、PTPT 判断有无肝病判断有无肝病 禁食禁食 血液动力学稳定后血液动力学稳定后内镜检查内镜检查 Palmar KR.Guideline Gut 2002 低血容量休克的处理低血容量休克的处理 肘窝肘窝2 2个粗静脉留置导管个粗静脉留置导管 无肝病者，快速输注生理盐水无肝病者，快速输注生理盐水PP、BPBP及中心静脉压及中心静脉压，尿量正常，尿量正常 输血指征输血指征 有大量呕血病史及休克有大量呕血病史及休克 HbHb100g/L100g/L Palmar KR.Guideline Gut 2002 低血容量性休克低血容量性休克 症状、体征和液体补充症状、体征和液体补充 血液丢失血液丢失(ml)(ml)750750 75075015001500 1500150020002000 20002000 血液丢失血液丢失%bv%bv 15%15%151530%30%303040%40%40%40%脉率脉率 100100 100100 120120 140140 血压血压 正常正常 正常正常 下降下降 下降下降 脉压脉压 正常或增加正常或增加 减低减低 减低减低 减低减低 呼吸率呼吸率 14142020 20203030 30304040 3535 尿量尿量 3030 20203030 精神状态精神状态 轻度焦虑轻度焦虑 中度焦虑中度焦虑 焦虑和意识模糊焦虑和意识模糊 意识模糊和昏睡意识模糊和昏睡 液体补充液体补充 晶体液晶体液 晶体液晶体液 晶体液和血液晶体液和血液 晶体液和血液晶体液和血液 Palmar KR.Guideline Gut 2002 内镜检查内镜检查 时机出血量相对较少者：半择期内镜检查时机出血量相对较少者：半择期内镜检查 大出血者：紧急内镜检查大出血者：紧急内镜检查 条件血压和中心静脉压稳定条件血压和中心静脉压稳定 有条件可气管插管，以防误吸有条件可气管插管，以防误吸 目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 判断预后：评估出血、死亡的危险性，判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位识别出血部位 施行治疗施行治疗 Palmar KR.Guideline Gut 2002 药物治疗药物治疗 抑酸药物应用抑酸药物应用 理论基础理论基础 酸性环境下血凝块稳定性下降酸性环境下血凝块稳定性下降 血小板聚集最佳血小板聚集最佳pHpH值值6.06.0 pHpH6.06.0血凝块发生溶解血凝块发生溶解 Palmar KR.Guideline Gut 2002 对制酸剂的要求对制酸剂的要求 快速升高快速升高pHpH6.06.0，并能持续维持，并能持续维持 推荐应用推荐应用PPIPPI，而，而H H2 2RARA不能可靠和恒定升高不能可靠和恒定升高pHpH6.06.0 多项多中心研究证实：静脉注射多项多中心研究证实：静脉注射PPIPPI可收到较好的临床可收到较好的临床效果效果 降低再出血率降低再出血率 降低输血量降低输血量 降低住院天数降低住院天数 降低死亡率降低死亡率 Palmar KR.Guideline Gut 2002 胃内胃内 pH pH 对止血过程的影响对止血过程的影响 止血过程为高度止血过程为高度pH敏感性反应敏感性反应 酸性环境不利止血酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常止血反应正常 pH 6.8 以下以下 止血反应异常止血反应异常 pH 6.0 以下以下 血小板解聚血小板解聚 CT延长延长4倍以上倍以上 pH 5.4 以下以下 血小板聚集及凝血不能血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解 抑制胃酸治疗上消化道出血 使胃内pH持续维持在6以上 部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效持续阻止胃酸分泌，巩固