三腔二囊管营养.ppt

经三腔二囊管行肠内营养在GEVB病人中的 临床应用 方宏才方宏才 魏远江魏远江 九江学院附属医院肝胆外科九江学院附属医院肝胆外科 经三腔二囊管行肠内营养在GEVB病人中的临床应用 研究背景研究背景 研究目的研究目的 研究对象研究对象 研究方法研究方法 研究结果研究结果 讨论讨论 结论结论 研究背景 食管-胃底静脉曲张破裂出血（Gastroesophageal Variceal Bleeding,GEVB)是上消化道大出血最常见的原因，也是肝硬化失代偿引起门脉高压症最常见的并发症。目前临床上首选内镜下止血，但对内镜止血失败、复发或一些基层医院可行三腔二囊管压迫止血，该操作简单、止血确切，并可为下一步外科治疗创造机会。晚期肝硬化患者均有不同程度的蛋白质-能量营养不良，GEVB会使患者营养风险加剧，临床上常需营养支持治疗 三腔二囊管可否代替鼻胃管对GEVB患者行术前肠内营养支持治疗？研究对象 本研究选择2009年1月至2014年12月在我科待手术治疗的30例GEVB患者作为研究对象 男性18例，女性12例，中位年龄55.5(38-76)岁 乙型肝炎肝硬化16例，丙型肝炎肝硬化2例，血吸虫肝硬化12例 肝功能Child 分级B级 其中2例伴有胸腹水，5例腹水 16例既往有1-3次内镜下止血病史。研究对象 入选标准：（1）肝硬化门脉高压症并有反复上消化道出血病史（2）既往胃镜提示食管胃底静脉重度曲张或有红色征 (3)入院时均为上消化道大出血，出血量 800ml，须紧急行三腔二囊管压迫止血（4）营养风险筛查NRS 2002得分均3分，需行营养支持 （5）本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书 研究方法 置三腔二囊管（1）按常规方法置入三腔二囊管并行压迫止血；（2）每隔12 h，将食管囊抽空并放松牵引15-30 min，总压迫止血时间约24h-48h；（3）止血停止后解除三腔二囊管对食道及胃底的压迫；（4）三腔二囊管代替鼻胃管行肠内营养。研究方法 肠内营养方法 1）经三腔二囊管的中心胃管滴注肠内营养液，采用短肽型肠内营养液（百普力，纽迪希亚制药），能量密度为1kcal/ml，500ml/瓶。第1-3天予百普力250ml+生理盐水250ml，30-50ml/h滴入；第4-6天予百普力500ml+生理盐水500ml，50-70ml/h滴入；第7-8天予百普力1000ml-1500ml，70-100ml/h滴入，2）部分病人EN不能完全提供营养支持时，可以部分辅以PN补充。3）营养周期14天。经三腔二囊管行肠内营养图例 研究方法 观察指标 治疗过程中严密观察病情，及时记录和处理不良反应及并发症 测量EN前后肱三头肌皮褶厚度及上臂周径 检测EN前后白蛋白、前白蛋白、总胆红素（TBIL）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）胸腹水等情况。研究方法 统计学方法统计学方法 本研究数据采用GraphPad Prism 5软件进行统计分析 数据以均数标准差（x s）表示 组间差异采用t 检验 当P 0.05，认为差异具有统计学意义 研究结果 止血效果及不良反应情况止血效果及不良反应情况 30例患者均成功止血，5例出现轻微腹胀、腹泻，5例出现鼻咽部灼痛等不适，对症处理后缓解 3例(3/30)在EN期间发生再次出血，予再次压迫止血后继续完成肠内营养 无食管坏死、吸入性肺炎、切口感染、腹水感染及肝性脑病等相关并发症 患者胸腹水明显减少或消失 顺利接受外科手术治疗，术后恢复顺利 研究结果 图1 比较30位患者EN前后营养状况改善情况 A图：EN后患者三头肌皮皱厚度较EN前明显增厚（*P 0.001）B图：EN后患者上臂周径较EN前明显增粗（*P 0.001）A B 人体测量人体测量 研究结果 A B 图2 比较30位患者EN前后蛋白水平的变化 A图：EN后患者白蛋白水平较EN前明显增高（*P 0.001 B图：EN后患者前白蛋白水平较EN前明显增高（*P 0.001）蛋白水平蛋白水平 研究结果 项目 EN前 EN后 ALT(U/L)21.97 5.53 21.83 5.01 AST(U/L)22.70 4.96 22.33 5.16 TBIL(mol/L)11.16 1.93 10.91 1.88 表1 EN前后转氨酶及总胆红素的变化（x s）EN前后患者ALT、AST、TBIL均在正常范围内，差异无统计学意义（表1，ALT：t=0.21，p=0.83；AST：t=0.62，p=0.54；TBIL：t=0.60，p=0.56）。肝酶及胆红素变化肝酶及胆红素变化 讨论 肝硬化患者行肝硬化患者行营养支持治疗的重要性与必要性营养支持治疗的重要性与必要性 肝硬化在我国是一种常见病 晚期肝硬化患者均有不同程度的蛋白质-能量营养不良 现有文献报道其严重程度与患者的病情转归及预后密切相关 Khlynov IB等研究发现：营养支持治疗可阻断肝硬化患者蛋白质-能量营养不良的进展，改善患者肝功能，减轻肝性脑病症状,对需外科手术的患者可降低手术并发症的发生率及感染率 讨论 GEVB患者可以行肠内营养治疗患者可以行肠内营养治疗 食管-胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压症最常见的并发症之一，营养支持治疗对于此类患者同样重要 GEVB内镜治疗后早期肠内营养可降低或改善患者再出血情况 食管-胃底静脉曲张破裂出血的病人在胃镜下紧急止血成功后即接受口服EN液是安全、有效的 目前对行三腔二囊管压迫止血的患者行EN治疗仍是一个难点，我们首次尝试通过三腔二囊管对患者行肠内营养治疗 讨论 利用三腔二囊管代替鼻胃管对患者行2周的肠内营养治疗 EN期间患者耐受良好，未见食管坏死等并发症，EN后患者营养状况明显改善（三头肌皮皱厚度、上臂周径、白蛋白、前白蛋白明显增加）30例患者均顺利实施了外科手术治疗，术后患者恢复顺利，无切口裂开、腹水感染及肝性脑病等并发症 结论 三腔二囊管不仅可用于GEVB病人压迫止血，而且还可用于止血后肠内营养治疗，尤其适用于GEVB手术病人术前营养支持 该方法简单易行、安全有效，具有广阔的临床应用空间 谢谢！