三级综合医院评审标准实施细则(2012年版)中涉及的机制.doc

医院评审各项机制 1. 有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。（第4页、1．2．6．1框内【Ｃ】的第1项） 2. 有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。（第6页、1．3．4．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第1项） 3. 有完备的应急响应机制。（第7页、1．4．1．1框内【Ｃ】的第5项） 4. 加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医 院应急管理的机制。（第8页、1．4．2框内） 5. 有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。（第8页、1．3．4．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第1项） 6. 有奖惩措施和考核机制不断提高医务人员按时出诊率。（第15页、2．2．2．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第2项） 7. 有门诊与辅助科室之间的协调机制。（第15页、2．2．3．1框内【Ｃ】的第3项） 8. 有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。（第16页、2．2．3．2框内） 9. 有急诊医护人员培训考核机制。（第17页、2．3．1．2框内【Ａ】符合“Ｂ”，并框内项） 10. 有部门间协调机制，并有专人负责。（第18页、2．4．1．1框内【Ｃ】的第2项） 11. 有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。（第22页、2．6．5．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第2项） 12. 实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投 诉协调处置机制。（第23页、2．7．1．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第1项） 13. 建立有医务人员主动报告的激励机制。（第34页、3．9．2．1框内【Ｃ】的第1项） 14. 将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。（第35页、3．9．3框内） 15. 有多部门质量管理协调机制。（第36页、4．1．1．2框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第2项） 16. 建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。（第39页、4．2．4框内） 17. 建立跨部门的协调与讨论机制。（第39页、4．2．4．1框内【Ａ】符合“Ｂ”，并的第1项） 18. 有医疗技术风险预警机制。（第42页、4．3．3．1框内【Ａ】符合“Ｂ”，并框内项） 19. 医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。（第44页、4．4．1框内） 20. 有人员应急调配机制，满足临床应急需求。（第53页、4．5．8．2框内【Ａ】符合“Ｂ”，并框内项） 21. 实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。（第53页、4．6．1框内【Ａ】符合“Ｂ”，并框内项） 22. 有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。（第55页、4．6．4．2框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第1项） 23. 实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。（第58页、4．7．1框内） 24. 有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。（第65页、框内4．8．2．1【Ｃ】的第4项） 25. 对急诊留观时间超过72小时的患者有管理协调机制，及时妥善处置。（第66页、4．8．3．2框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并内项） 26. 有急诊抢救患者优先住院的制度与机制。（第66页、框内4．8．3．3【Ｃ】的第1项） 27. 急救设备完好率 100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。（第68页、4．8．5．1框内【Ａ】符合“Ｂ”，并内项） 28. 有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。（第71页、4．9．3．2框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并内项） 29. 有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。（第73页、4．10．1．1框内【Ａ】符合“Ｂ”，并内项） 30. 充分发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科室的协作机制，为患者提供适宜的诊疗服务。（第77页、4．11．2．2框内） 31. 医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。（第85页、4．15．1．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并第2项） 32. 药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。 医院有可行的监督机制与措施。（第92页、4．15．3．5框内） 33. 医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基 本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。（第93页、4．15．4．1框内） 34. 医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发﹝2004﹞285号；2004.8.19）等要求，合理使用药品，并有监督机制。（第93页、4．15．5框内） 35. 有临床药师与临床医师协作机制，提高合理用药水平。（第96页、4．15．7．2框内【Ａ】符合“Ｂ”，并内第2项） 36. 实验室与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径（如电话或网络等），及时接受临床咨询。（第103页、4．16．6．1框内【C】第1项） 37. 有临床科室和病理科的沟通协调机制，保证冰冻切片诊断的及时性和准确性。（第114页、4．17．6．6框内【Ａ】符合“Ｂ”，并内项） 38. 有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。（第117页、4．18．1．3框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并第2项） 39. 根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量，有特殊用血（如稀有血型）应急协调机制，确保急诊抢救用血。（第122页、4．19．2．3框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并内项） 40. 能与血站建立血液库存预警机制，及时掌握预警信息，协调临床用血，临床对输血管理工作满意。（第122页、4．19．2．3框内【Ａ】符合“Ｂ”，并，内项） 41. 科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。（第130页、4．20．3．2框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并内第1项） 42. 有医院感染暴发报告的信息核查机制。（第130页、4．20．3．3框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并内第3项） 43. 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（第131页、4．20．5．2框内） 44. 有主管部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。（第132页、4．20．6．1框内【C】第3项） 45. 有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布，并有促进抗菌药物合理使用考核机制。（第132页、4．20．6．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并内第1项） 46. 有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。（第132页、4．20．6．2框内） 47. 有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷进行分析、总结，提出改进措施。（第133页、4．20．7．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并内第1项） 48. 有多部门联合监督管理机制，职责明确，并能定期开展联合检查。（第137页、4．21．4．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并内第1项） 49. 有营养科与临床各科的协作机制。（第147页、4．23．3．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并内项） 50. 制定紧急情况时的处理措施和方案，明确各相关人员职责，有协调机制。（第150页、4．24．5．2框内【C】第2项） 51. 有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（第163页、4．27．4 框内） 52. 在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。（第164页、4．27．7．1框内【C】第1项） 53. 与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。（第166页、5．1．2．1框内【Ａ】符合“B”，并内项） 54. 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。（第167页、5．1．4框内） 55. 落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。（第167页、5．1．4．2框内） 56. 有相关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同管理的用人机制。（第169页、5．2．1．3框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并内第1项） 57. 有培训效果的追踪和评价机制。（第171页、5．2．5．2框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并内第2项） 58. 根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。（第171页、5．3．1框内） 59. 有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。（第172页、5．3．2．1框内【C】第2项） 60. 考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。（第172页、5．3．2．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并内第3项） 61. 主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。（第173页、5．3．4．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并内第2项） 62. 有监督与评价机制。有分析、改进措施，相关记录完整。（第174页、5．3．6．1框内【Ａ】符合“Ｂ”，并项） 63. 有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。（第175页、5．3．10框内） 64. 实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，有护理人员主动报告的激励机制。（第176页、5．4．2．1框内【C】第1项） 65. 有护理安全（不良）事件成因分析及改进机制。（第176页、5．4．3框内） 66. 有培训效果的追踪和评价机制。（第178页、5．5．1．2框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并内第3项） 67. 建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。（第185页、6．2．1框内） 68. 医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。（第185页、6.2.2框内） 69. 部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制。建立多部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议并有记录。（第185页、6．2．3．1框内） 70. 有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗。（第189页、6．4．1．5框内） 71. 加强重点专科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。（第191页、6．4．4框内） 72. 建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制。（第192页、6．5．1．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并内第2项） 73. 年度目标明确，量化可行，有追踪机制。（第193页、6．5．1．2框内【Ａ】符合“Ｂ”，并内第2项） 74. 实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。（第194页、6．5．4框内） 75. 重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位上岗培训。（第196页、6．6．1．2框内【Ａ】符合“Ｂ”，并内项） 76. 有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。医院实行总会计师制（第196页、6．6．2框内） 77. 医院对总会计师履职有保障机制。（第196页、6．6．2．2框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并内第2项） 78. 有对医院资产管理的监管机制，定期分析评价，保障国有资产保值增值。（第197页、6．6．3．2框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并内项） 79. 健全、完善的医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度。（第197页、6．6．4．2框内） 80. 有价格投诉处置机制和处理程序，有专人负责价格投诉处置工作，处理及时。（第198页、6．6．4．3框内【C】第