三级医院创建科室准备台帐目录(重新整理08-15).doc

一、科室管理 1、科室介绍 2、院、科两级目标责任书及考核结果 3、科室管理资料 3.1科室年度工作计划、总结。 3.2 科室运行架构示意图、科室医护人员基本情况及人员变动情况记录表 3.3 医务人员档案（资格证、执业证复印件） 3.4 科务会记录本 3.5 查房（行政、教学）记录本（含科室对医院、医务科的报告及回复） 3.6 科室获得的荣誉和奖励 3.7 科室排班本 4、科室设备档案管理，维护、保养、使用记录 二、法律法规及制度流程 1、卫生法律法规 2、医院规章制度（见《医院管理资料汇编》） 3、应知应会手册、意外应急预案 4、科室各级人员岗位职责、工作制度 5、有关疾病的临床技术操作规范和临床诊疗指南 6、临床工作流程和操作流程 三、医疗质量及安全管理 1、成立医疗质量管理相关小组并有相应职责 2、科室医疗质量及安全控制记录，并有体现PDCA的资料 3、临床路径记录，并有体现PDCA的资料 3.1.目录：病种 3.2.文件：临床路径文件、临床路径准入标准 3.3.临床路径小组、成员及分工、职责 3.4.进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序 3.5.退出原因分析记录 3.6.临床路径定期评估记录（平均住院日、变异率、质量、费用） 3.7.临床路径患者的入组率和入组完成率 3.8.临床路径检测指标汇总表 3.9.科室的持续改进记录。 4、手术治疗管理与持续改进 5、出院随访记录，并有体现PDCA的资料 6、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录 7、患者身份识别及交接记录 8、手术安全核查相关记录 9、危急值报告及相关记录 10、意外（不良）事件记录，并有体现PDCA的资料 11、医疗风险管理（应急预案演练记录）记录，并有体现PDCA的资料 12、临床病例讨论记录 12.1.危重病例抢救记录本 12.2.疑难病例讨论记录本 12.3.会诊记录本 12.4.死亡病例记录本 12.5.术前讨论记录本 13、开展新技术新项目相关材料 14、医疗技术准入管理 四、合理用药 1、抗菌药物合理使用管理规定　 2、抗菌药物分级管理制度 3、围手术期抗菌药物管理规定 4、医院基本药物目录 5、合理用药（抗菌药物、激素类药物、化疗药物等药物）检查情况记录 6、激素类药物使用管理 7、肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范 8、科室排序前十位药物使用情况分析 9、药物不良反应登记本 （药物管理相关规定及记录，并有体现PDCA的资料） 五、医院文件 2011－2013年医院文件 六、医院感染管理 1、院感组织的相关会议记录和传达、感染监控小组会议记录 2、相关制度、操作流程 3、院感相关处置流程及预案（手卫生知识、职业防护和职业暴露、院感染暴发报告流程及处置预案） 4、科室每月进行手卫生依从性、正确率、知识知晓率的调查并有分析改进措施 5、医院感染病例统计 6、多重耐药菌感染病例统计 7、医院感染防控工作自查报告 8、医疗废物和污水处理相关规定及记录 七、科室培训及科研教学 1、科室培训计划 2、科室培训资料 2.1各类规章制度培训 2.2诊疗指南、操作规范及专科知识培训 2.3合理用药、输血培训 2.4院感知识培训 2.5应急预案培训 2.6医疗安全防范、法律法规培训 3、 科室人员科研情况一览 3.1 科研规划、计划、实施方案等相关材料 3.2 近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料、有科研成果 3.3 科室论文、著作、专利目录，并有相应支撑材料 4、 临床教学 4.1 师资建设有专（兼）职教师。（相关资质证书） 4.2 临床实习、见习培训计划及各种培训记录本 4.3 研究生教育档案 4.4考核资料 5、住院医师规范化培训相关记录 6、“三基三严”培训及考核记录 7、下级医院支援相关材料 八、医德医风、医院文化 1、 科室医德医风考评档案　 2、好人好事登记本 3、科室活动记录