TIA中西医结合防治策略进展.ppt

山东中西医结合医院神经科主任，主任医师，博士生导师 国家优秀中医临床人才，山东省名中医药专家，山东省应急事件中医专家，山东省中医保健专家，山东中医学会脑病专业委员会副主委，山东医师协会中西医结合医师分会常委，山东医师协会中西医结合医师分会常委，山东医学会神经内科专业委员会委员 。目 录 前言 概念 发病机制 临床评价与治疗决策 目前TIA认识 传统观点认为：TIA是“良性、可逆性脑缺血综合征”TIA后发生卒中的机率低于脑梗死复发 研究表明：TIA出现脑卒中的风险高于脑梗死复发 急性卒中 发病后时间 出现卒中的风险 TIA 7天内 8%30天内 10%90天内 11%（1020%）脑梗死 90天内 4%（27%）目前TIA认识 TIA不仅发生脑梗，心梗和猝死风险也很高 90d内TIA复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25%。TIA是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件，亟待更新观念，加强重视。我国TIA认识现状 目前我国TIA的诊治领域 “低估、误判”现象严重；“救治不及时、不规范”等问题突出 鉴于此，国内神经病学专家充分讨论并最终达成TIA概念、发病机制、病因分层评估与治疗决策的专家共识。目 录 前言 概念 发病机制 临床评价与治疗决策 TIA的概念传统的 2002年以前 TIA定义 突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过24h，且排除非血管源性原因，理论基础 基于“时间和临床”TIA的概念现代的 2002年以后 TIA新定义 由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1h,在影像学上无急性脑梗死的证据 理论基础：由于影像学进展发现“组织学损害”24h内的TIA大部分患者的症状持续时间不超过1h，超过1h者在24h内可以恢复的几率很小，部分临床症状完全缓解者影像学已提示存在梗死。TIA新概念的意义 把TIA的时间界限缩短为1 h，这意味着如果症状持续1h以上，应按照急性卒中流程进行处理。同时新概念也将TIA与卒中的界定由传统的“时间和临床症状”标准改进为“组织学损害”标准。新旧TIA概念的比较 基于时间的传统概念 基于组织的新概念 基于传统24h时间界限 基于是否存在生物学终点 一过性缺血性症状是良性的 提示一过性缺血性症状可以引起持续脑损害 诊断基于一过性过程而并非病理生理 鼓励使用辅助检查确定有无脑损害及其原因 导致急性脑缺血治疗的延误 促进快速急性脑缺血的治疗 不准确提示有无缺血性脑损害 更准确反映缺血脑损害 与心绞痛和心肌梗死的概念相悖 与心绞痛和心肌梗死的概念一致 专家共识建议 TIA和脑梗死之间并没有截然的区别，二者应被视为一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段。建议在有条件的医院，尽可能采用新概念即“组织学损害”的标准界定二者，对症状持续1h以上者，应按照急性卒中流程紧急救治。目 录 前言 概念 发病机制 临床评价与治疗决策 发病机制 TIA主要病因与发病机制常分为 1.血流动力学型 2.微栓塞型 心源性栓塞 动脉-动脉源性栓塞 血流动力学型机制 TIA是在动脉严重狭窄基础上血压（灌注压）波动导致的远端一过性脑供血不足引起的，血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生TIA，血压升高脑灌注恢复时症状缓解，这种类型的TIA占很大一部分。在这种情况下，提高血压（灌注压）的治疗最重要 微栓塞型机制-动脉-动脉源性栓塞 由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致，斑块破裂后脱落的栓子会随血流移动，栓塞远端小动脉，如果栓塞后栓子很快发生自溶或移动，即会出现TIA。在这种情况下，抗血小板聚集和稳定斑块的治疗是最重要的。微栓塞型机制-心源性栓塞 与心源性脑梗死相同，其发病基础主要是心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成心源性TIA。血流动力学型与微栓塞型鉴别要点 临床表现 血流动力学型 微栓塞型 发作频率 密集 稀疏 持续时间 短暂 较长 临床特点 刻板 多变 专家共识建议 TIA是一个综合征。不同病因决定不同的临床决策，预后也不尽相同，因此更应重视TIA的病因与发病机制诊断。建议TIA的主要发病机制可以分为血流动力学型，动脉-动脉栓塞型和心源性栓塞型。目 录 前言 概念 发病机制 临床评价与治疗决策 临床评价 1.积极评价危险分层（TIA的评估）2.高危患者尽早收入院（住院指征）3.新发TIA患者处理流程（临床路径）4.尽早完善各项相关检查（定性，机制）5.全面的检查及评估（六项评估）TIA的风险评估 TIA后前3个月内发生脑梗死的风险较大，7d内发生脑卒中的风险达8%,其中的50%发生于24小时内。常用的TIA风险评估量表对临床快速对TIA患者进行危险因素分层并积极进行干预来防止脑梗死的发生至关重要。及时干预可使TIA或小卒中后近期脑卒中的发生率减少80%以上。1.ABCD评分 2.ABCD2评分 3.ABCDI评分 ABCD评分 TIA的临床特征 得分 A 年龄 60 岁 1 B 血压（mmHg）SBP 140 或 DBP90 1 C 临床症状 单侧无力 2 不伴无力的言语障碍 1 D 临床症状 持续时间 60 min 2 10-59 min 1 最终评分最终评分 0-6 Reuters Health 2005.6.24 ABCD评分的风险度 ABCD评分 7天内卒中发生率 4分 1.10%9.10%5分 11.10%12.10%6分 23.80%31.40%Reuters Health 2005.6.24 ABCD2评分 TIA的临床特征 得分 A 年龄 60 岁 1 B 血压（mmHg）SBP 140 或 DBP90 1 C 临床症状 单侧无力 2 不伴无力的言语障碍 1 D 临床不症状 持续时间 60 min 2 10-59 min 1 D 糖尿病 有 1 评分评分 0-7：高危：67分；中危：45分；低危：03分 ABCD2评分的风险度 ABCD2评分 2天内卒中发生率 高危（67分）8.1%中危（45分）4.1%低危（30分）1.0%Lancet 2007,369(9558):283 住院指征 下列TIA在发病2448h内必须住院 1.初发TIA患者 2.进展型TIA患者 3.症状持续时间1h 4.症状性颈内动脉狭窄50 5.已知的心脏来源的栓子（如心房颤动）6.己知的高凝状态 7.ABCD评分或ABCD2评分高危者 新发TIA患者处理流程 确定TIA病史 是否症状持续1h以上不缓解 在24-48 h内开始阿司匹林治疗(如果没有禁忌证)在到达急诊室25 min内完成相应检查,筛查；静脉rtPA的适应症 1.定期生命体征检查，尤其注意血压和心律 2.头颅CT；心脏监测、ECG；颈动脉检查；双侧血压；3.全身和神经科检查 4.实验室检查:：血常规、电解质、血糖、肾功能、PT、aPTT、INR 5.头MRI、颈部及颅内MRA 根据病史对部分患者进一步检查 否 是 尽早完善各项相关检查 怀疑TIA应尽可能行DWI，明确是否为TIA。TIA未收入院者应在12h内行紧急评估和检查（如头颅CT或MRI、心电图、颈动脉多普勒超声）。若CT、EKG或TCD未在急诊完成，那么初始的评估应在2448h内完成。如果在急诊完成，且结果阴性，那么可将初始评估的时间适当延长直到7 d，以明确缺血发生的机制及随后的预防治疗。全面的检查及评估 1.一般检查 2.血管检查 3.侧支循环代偿及脑血流储备评估 4.不稳定斑块的检查 5.心脏评估 6.根据病史做其他进一步检查 一般检查 1.心电图 2.全血细胞计数 3.血电解质 4.肾功能 5.快速血糖 6.血脂测定 血管检查 应用CT、CTA、MRI、MRA可发现梗死和重要的颅内外血管疾病。颈动脉影像脑血管造影（DSA）是颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架治疗（CAS）的金标准检查，在确认颈部多普勒超声检查的准确性以后，才被推荐用于颈动脉狭窄的术前评估。侧支循环代偿及脑血流储备评估 通过下列检查评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于鉴别血流动力学型TIA及指导下一步治疗非常必要 1.DSA 2.CTP 3.TCD 不稳定斑块的检查 不稳定斑块是动脉栓子的重要来源。1.颈部血管超声 2.颈部血管内超声 3.颈部血管MRI 4.TCD微栓子监测 上述有助于动脉粥样硬化不稳定斑块评价 心脏评估 心脏评估指征 1.怀疑心源性栓塞机制时，2.45岁以下，颈部和脑血管检查及血液学筛选未能对TIA的病因提供有效线索者 心脏检查方法 1.经胸壁超声心动图（TTE）2.经食管超声心动图（TEE）可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多种心源性栓子的来源。特殊病史可疑TIA患者的评价 病史 提示 检查 产后或脱水状态下头痛 静脉血栓 MRI、MRV和DSA 青年女性，有自发流产史，静脉血栓史，血小板减少，陈旧多发梗塞灶 抗心磷脂抗体综合征 抗心磷脂抗体 发 热 亚急性或急性细菌性心内膜炎 血培养，强化或不强化CT。在确定细菌性心内膜炎的部分病人，实施脑血管造影以除外细菌性动脉瘤 特殊病史可疑TIA患者的评价 病史 提示 检查 意识浑浊、头痛、癫痫 CNS血管炎 脑血管造影、血沉、腰椎穿刺 高血压脑病 血压监测、考虑MRI 风湿病，使用拟交感药物 CNS血管炎 脑血管造影、血沉、腰椎穿刺（是否有白细胞升高）新近心肌梗死 心源性栓塞 经胸或经食道超声心动图 特殊病史可疑TIA患者的评价 病史 提示 检查 头颈或下颌疼痛，尤其是创伤后 颈动脉或椎动脉夹层 考虑脑血管造影或其他颈部血管影像学检查 突然严重头痛，伴畏光或晕厥 蛛网膜下腔出血 急诊CT，如果CT阴性做腰穿。脑血管造影除外动脉瘤或动静脉畸形 意识模糊，昏迷，其他脑干症状 椎基底动脉缺血（PCI）考虑MRA或DSA，如基底动脉有血栓，考虑动脉溶栓 特殊病史可疑TIA患者的评价 病史 提示 检查 脑水肿，脑疝 即刻头部CT，如果CT阳性，急诊手术 无明显卒中 危险因素 隐匿性卒中，卵圆孔未闭，房间隔瘤，瓣膜或主动脉弓病变 考虑脑血管造影，经食道超声心动图，高凝状态相关检查 治疗决策 治疗原则：针对不同病因进行分层，采用不同的治疗决策 治疗方法：内科治疗 心源性栓塞性TIA 抗凝 动脉-动脉栓塞性TIA PAS 血流动力学性TIA 管理血压+PAS 中医药干预调整阴阳，调和气血（疏其血气，令其调达，而致和平）外科手术及血管内治疗 手术适应症 手术方式：CEA或CAS TIA病因分层与临床决策流程图 TIATIA 可疑心源性 可疑血管源源性 其他病因及危险因素评估，具体干预与目标见2006ASA指南 否 是 心脏评估确定心房颤动或心源性栓子 抗凝禁忌症 阳性 阴性 抗血小板禁忌症 颅内外血管评估 ASA或氯吡格雷 无 无 有 口服华法令 有无狭窄 TIA病因分层与临床决策流程图 颅内外血管评估颅内外血管评估有狭窄有狭窄 血流储备/脑灌注检查 不稳定斑块评价/栓子监测/血管内超声 最佳药物治疗：最佳药物治疗：1.血压管理血压管理/停用降停用降压药压药/必要时扩容必要时扩容 2.ASA或氯吡格雷或氯吡格雷 3.他汀类降脂他汀类降脂 4.其他危险因素控制其他危险因素控制 低血流动力性 外科及血管内治疗外科及血管内治疗 动脉-动脉栓塞性 PAS疗法疗法 TIA病因分层与临床决策流程图 颅外颈动脉狭窄 外科及血管内治疗外科及血管内治疗 椎基底/颅内动脉狭窄 7099%5069%50%70%7099%年龄40-75/医院围手术期卒中/死亡风险5年 最佳药物治疗无效 最佳药物治疗 最佳药物治疗无效 CEA或CAS CAS 是 是 心源性栓塞性TIA 持续性或阵发性（瓣膜性或非瓣膜性）心房颤动的TIA患者，建议长期口服华法令抗凝治疗（感染性心内膜炎患者除外），其目标INR值为2.5(范围为2.0 3.0)。对于抗凝药物禁忌症的患者，推荐其使用阿司匹林(75-150 mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，应用氯吡格雷(75 mg/d)。窦性节律的TIA患者不应使