STEAMI-诊疗指南.ppt

STEAMI诊诊疗指南疗指南 尚健慧尚健慧 AMI诊断 主要依据：缺血性病史、ECG；典型症状：表现、时间；实验室检查：心肌损伤标志物（如经评估拟行再灌注治疗，不必等结果）；CK、CK_MB高于正常2倍以上才有意义。AMI的诊断应具备以下两条：缺血性胸痛的病史、ECG的动动态态演变、心肌生物标志物的动态改变；AMI风险评估 对疑诊AMI的患者进行风险评估：ST上抬程度越高，受累导联越多，风险越大；符合下列一项者符合高危患者：女性、70岁以上、AF、前壁AMI、肺部罗音、低血压、心动过速、DM；评估危险分层工具：GRACE评分等；常规处理 一、吸氧、静脉通道、监护、持续一、吸氧、静脉通道、监护、持续ECG、SPO2及血压监测；及血压监测；二、吗啡：二、吗啡：2-4mg iv，5-15min可重复，计量可增加至可重复，计量可增加至2-8mg；三、静脉硝酸甘油的应用建议：三、静脉硝酸甘油的应用建议：1、AMI并且有充血性心衰、大面积前壁并且有充血性心衰、大面积前壁MI、持续性缺血或高血压的患者发病后、持续性缺血或高血压的患者发病后前前24-48h（I类）类）2、有复发性心绞痛或持续性肺充血的患者连续使用、有复发性心绞痛或持续性肺充血的患者连续使用48h（I类）类）3、AMI但是无低血压、心动过缓或心动过速的用于前但是无低血压、心动过缓或心动过速的用于前24-48h（IIb）4、大面积、大面积MI或有并发症的或有并发症的MI，连续静脉使用，连续静脉使用48h以上（以上（IIb）5、SBP90mmHg或严重心动过缓（或严重心动过缓（50bpm）（）（III类），心动过速，下壁伴类），心动过速，下壁伴右室右室AMI易出现低血压，应小心评估应用；易出现低血压，应小心评估应用；常规处理 四、抗血小板治疗建议：四、抗血小板治疗建议：1、如无禁忌症立即给予阿司匹林，第一天给予、如无禁忌症立即给予阿司匹林，第一天给予150-300mg，以后每天使用同样剂量（，以后每天使用同样剂量（I类）；类）；2、无论是否进行再灌注治疗，、无论是否进行再灌注治疗，STEMEI均需在阿司匹林基础上联合氯吡格雷治疗（均需在阿司匹林基础上联合氯吡格雷治疗（75岁岁以下首剂负荷以下首剂负荷300mg，之后，之后75mg qd）（）（I类），至少应用类），至少应用14天（天（Ib类）类），推荐，推荐1年（年（IIa类）；类）；五、五、受体阻滞剂建议受体阻滞剂建议 1、无心衰、低心排、心源性休克危险增加和、无心衰、低心排、心源性休克危险增加和_blocker禁忌症的，应在禁忌症的，应在24h内开始口服内开始口服_blocker（I类）；类）；STEMI发生发生24h内有早期禁忌症的应再次评估是否可用于二级预防（内有早期禁忌症的应再次评估是否可用于二级预防（I类）；中至重度左心衰应使用类）；中至重度左心衰应使用_blocker为二级预防，并逐渐加量（为二级预防，并逐渐加量（I类）；类）；2、不合并禁忌症的高血压患者可考虑静脉用药（、不合并禁忌症的高血压患者可考虑静脉用药（IIa类）类）指南认为对血流动力学稳定且没有禁忌症的患者给予美托洛尔指南认为对血流动力学稳定且没有禁忌症的患者给予美托洛尔200mg/d口服是安全的，但口服是安全的，但仍建议开始给予美托洛尔时应慎用，从每次仍建议开始给予美托洛尔时应慎用，从每次50mg起，每起，每6h一次逐渐加量过度到一次逐渐加量过度到200mg；六、阿托品建议：发生窦缓、六、阿托品建议：发生窦缓、AVB、窦性停博，可给予、窦性停博，可给予0.5-1.0mg iv，可，可3-5min重复，总重复，总量量2.5mg；再灌注治疗的选择 STEMI就诊于可行就诊于可行PCI的医院时，应在就诊的医院时，应在就诊90min内行直接内行直接PCI（Ia类）；类）；STEMI患者就诊于不具备患者就诊于不具备PCI能力的医院，且不能在能力的医院，且不能在90min内转入内转入PCI中心实施中心实施PCI时，时，应在入院应在入院30min内接受溶栓治疗，除非具有禁忌症（内接受溶栓治疗，除非具有禁忌症（Ib类）；类）；溶栓治疗适应症溶栓治疗适应症 1、ST抬高（两个或两个以上相邻导联抬高抬高（两个或两个以上相邻导联抬高0.1mv以上），时间（以上），时间（12h），年龄），年龄75岁岁（I类）；类）；2、束支传导阻滞（影响、束支传导阻滞（影响ST段分析）和提示段分析）和提示AMI的病史（的病史（I类）类）3、ST段抬高，时间段抬高，时间24h，缺血性胸痛消失（，缺血性胸痛消失（III类）；类）；4、仅有、仅有ST段压低（段压低（III类）；类）；溶栓与溶栓与PCI等效时间窗等效时间窗2-3h 注：指南中规定的时间并不是最佳时间，而是可接受的最长时间，再灌注治疗的时间应注：指南中规定的时间并不是最佳时间，而是可接受的最长时间，再灌注治疗的时间应尽可能缩短；尽可能缩短；溶栓治疗 时间窗通常设定在6h内，但同时也有多项研究证实6-12h仍有胸痛和ST段抬高者溶栓仍有临床益处；ST段抬高，年龄75岁（IIa类）者无论溶栓与否，死亡风险均较大，因此治疗的获益程度相对较低，但每1000例中可多挽救10人，应慎重评估利弊；ST段抬高，介于12-24h者，总的来说临床受益不大，对于有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高的患者，经慎重选择可进行溶栓治疗；就诊时SBP180mmHg和DBP110mmHg伴高危MI者，出血风险大，应考虑风险与临床受益相比，建议将血压降至正常或接近正常后行溶栓，建议首选PCI；溶栓治疗 STEMI的再灌注治疗中，优先溶栓治疗的指征有：1、不能行PCI（导管室被占用、穿刺血管失败、无法转诊到导管室、无急诊PCI技术）；2、PCI耽误时间（门球时间90min）而溶栓治疗相对更快【（D-to-B）-（D-to-N）1h】溶栓治疗的禁忌症 既往任何时候的出血性卒中或1年内的缺血性卒中或脑血管事件；已知的颅内肿瘤；近期2-4周内活动性内脏出血（月经除外）；可疑的主动脉夹层；溶栓治疗的注意事项及相对禁忌症 严重且不能控制的高血压（180/110mmHg,在低危AMI可作为绝对禁忌症）既往脑血管意外病史或上述禁忌症未列入的脑内疾病；目前正在使用治疗剂量的抗凝药（INR 2-3）已知的出血倾向；近期创伤（2-4w），包括头外伤、创伤性CPR或较长时间（10min）的CPR或外科大手术（3w）；近期（2-4w）脏器出血；曾使用（尤其在2-5d）链激酶、阿尼普酶或曾对其过敏；妊娠、活动性消化性溃疡、慢性严重高血压病史；溶栓治疗的使用方法 常用药物分三代 第一代：尿激酶尿激酶、链激酶，不具有纤维蛋白选择性；第二代：rt-PA，APSAC、Pro-UK，rt-PA半衰期短，再闭塞率高，需同时使用肝素；第三代：t-PA的变异体（rPA、nPA、TNK-tPA）和葡激酶（SAK），半衰期长，适合静脉推注；尿激酶溶栓方案 据我国几项大规模临床试验结果，目前推荐剂量为150万U左右，30min内ivdrop，配合肝素 7500-10000u ih q12h，或低分子肝素 ih bid；尿激酶溶栓后多长时间加用肝素指南目前没有明确规定，建议4-6h查凝血功能，待凝血时间至正常值1.5倍以下开始使用；溶栓后肝素用法后述；rt-PA溶栓方案 国外较普遍的用法为加速给药方案（GUSTO方案）：首先15mg iv，继之30min内ivgtt 0.75mg/kg（不超过50mg），再于60min内ivgtt 0.5mg/kg（不超过35mg）。15mg iv50mg于于30min30mg于于60min 我国的方案为50mg方案：8mg iv，42mg 与90min内ivgtt；rt-PA溶栓前后必须配合肝素或低分子肝素应用；给药前肝素5000u iv，继之以1000u/h的速率ivgtt，以aPTT结果调整剂量，aPTT维持在60-80s；药物治疗 抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷和噻氯匹定 抗凝治疗：肝素、低分子肝素 受体阻滞剂 ACEI CCB 镁剂 抗血小板 阿司匹林：AMI急性期，150-300mg，首次服用时选择水溶性，或肠溶性嚼服，3天后改为小剂量50-150mg；噻氯匹定和氯吡格雷：无论是否接受再灌注治疗，STEMI患者均需在阿司匹林基础上联合应用氯吡格雷（75mg qd）（Ia类），至少应用14天（Ib），推荐1年以上（IIa）；75岁以下的溶栓治疗患者或未接受再灌注者，应口服首剂300mg（I），并长期（如1年）接受氯吡格雷（75mg/d）治疗（IIa类）；对75岁以上是否接受首剂300mg负荷剂量指南目前没有明确证据；抗凝 I类指征-溶栓再灌注治疗者至少应接受48h抗凝治疗，最好于住院期间一直使用，最长8d【48h以后的抗凝，由于长期应用普通肝素可引起血小板减少，故推荐使用普通肝素以外的的药物】IIa推荐 未行溶栓治疗的STEMI应接受抗凝治疗，疗程不超过8天。抗凝用法 普通肝素 对于STEMI，肝素作为溶栓治疗的辅助用药；对于NSTEMI，肝素作为常规治疗；使用方法：5000u iv，继之1000u/h维持，每4-6h监测aPTT，维持INR1.5-2.0间，静脉肝素一般使用48h，以后改用7500U ih q12h，维持2-3d；低分子肝素 多个临床试验证明在降低不稳定性心绞痛和NSTEMI心脏事件方面优于普通肝素，2004年以后3项临床试验证明部分低分子肝素亦可替代肝素用于STEMI抗凝治疗；该指南主要推荐依诺肝素和磺达肝素钠，不同的低分子肝素特点不同，应该对他们分别进行评价而不是看做一类抗凝剂；受体阻滞剂 无心衰、低心排、心源性休克危险增加（危险因素包括：年龄70岁、SBP120mmHg、窦性心动过速110bpm、HR60bpm及距STEMI症状发作的时间较长）和其他受体阻滞剂相对禁忌症（PR0.24s、II/IIIAVB、哮喘发作、反应性气道疾病）的患者应在24h内开始口服受体阻滞剂（I类）；STEMI发生24h内有早期禁忌症的应再评价是否可用于二级预防（I类）；中至重度心衰应使用作为二级预防，并逐渐加量（I类）受体阻滞剂解读 受体阻滞剂通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效，在无禁忌症的情况下应及早常规应用；目前指南认为对血流动力学稳定且没有禁忌症的患者给予200mg/d口服是安全的，建议开始给予美托洛尔时应谨慎，从50mg/d开始，每6h评估加量，逐渐增量；指南强调受体阻滞剂对极高危（包括射血分数低、心力衰竭、休克恢复期）患者二级预防的重要性，心肌梗死急性期病情一旦稳定，即应开始应用受体阻滞剂，并逐渐加量，坚持长期口服（I类推荐）；ACEI ACEI主要作用机制是通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少充盈性心衰的发生率和病死率；目前几项大规模临床随机试验研究已确定AMI早起使用ACEI能降低病死率，尤其是前6周的病死率降低最显著，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大；目前推荐AMI患者在症状发生36h内开始应用ACEI即可获益，前壁AMI、心功能差的患者益处大，对于DM患者益处更显著；在无禁忌症的情况下，溶栓治疗后血压稳定即可开始使用；剂量和时限视患者情况而定，一般来说从低剂量逐渐加量；同时检测肾功能、血压；48h的晚期干预也能使患者获得较大益处；禁忌症：1）AMI急性期SBP90mmHg；2）出现严重肾衰竭（Cr265umol/l）；3）有双侧肾动脉狭窄病史者；4）ACEI过敏者；5）妊娠、哺乳期妇女等；CCB CCB在AMI治疗中不作一线用药；无论是AMI早期或晚期、Q波或非Q波AMI、是否合用受体阻滞剂，给予速效硝苯地平均不能降低再梗死率和病死率，对部分患者甚至有害，因此，在AMI常规治疗中CCB视为不宜使用的药物；地尔硫卓和维拉帕米 地尔硫卓 对于无左心衰的非Q波AMI，服用地尔硫卓可降低再梗死率，有一定益处。AMI并发快室率AF，且无