三叉神经痛-.ppt

LOGO 三叉神经痛三叉神经痛 Trigeminal neuralgia Surgeon:王继跃王继跃 Author：林林 凯凯 Patient:张金斗张金斗 Medical history Male,43 years old;History:He has sufferred from paroxysmal pain in the right cheek for more than 1 year.(发作性右面颊部疼痛1年余）It is lancinating pain，mainly to the right lower jaw，appear suddenly，last for a fraction of second or may be for a few minutes.The pain might typically get worse by following triggers:chewing and drinking，brushing and gargling,touching the face or talking.Always body health.Physical Examination PE Surgery（手术史）手术史）The amount of grain（额纹）（额纹）High blood pressure(高血压）Eyelid twitch（眼睑抽动）（眼睑抽动）+right Cigarette smoking（吸烟史）nasolabial（鼻唇沟）（鼻唇沟）+right Shallow Diabetes mellitus （糖尿病）Mouth askew（口角歪斜）（口角歪斜）+right lower Atrial fibrillation（房颤）Shenshe（伸舌）（伸舌）High blood cholesterol（高（高血脂）血脂）Muscle strength（肌力）（肌力）Alcohol abuse（酗酒史）Limbs activities(四肢活动）四肢活动）normal Physical inactivity and obesity（肥胖）Ataxia（共济失调）（共济失调）Eye movements disorder（眼球活动障碍）Babinski sign（巴氏征）（巴氏征）MRIT2 MRI-T2W 3D DRIVE MRI-T1W 3D FFE 诊诊 断断 原发性三叉神经痛 （右侧第支）天下第一痛天下第一痛 杨贵妃病齿图杨贵妃病齿图 齿痛自颦眉，君王亦不怡。此疾如早割，何待马嵬时？华清宫，一齿痛；马嵬坡，一身痛；渔阳鼙鼓动地来，天下痛！鉴别诊断鉴别诊断 继发性继发性三叉神经痛三叉神经痛 常表现为三叉神经麻痹并持续性疼痛常表现为三叉神经麻痹并持续性疼痛,常合并其它脑神经麻常合并其它脑神经麻 痹，可由多发性硬化、延髓空洞症和颅底肿瘤所致。做头部痹，可由多发性硬化、延髓空洞症和颅底肿瘤所致。做头部CTCT 和和MRIMRI可做出鉴别。可做出鉴别。非典型面痛非典型面痛 疼痛部位模糊不定、深在或弥散，不易定位，主要位于一侧疼痛部位模糊不定、深在或弥散，不易定位，主要位于一侧 下面部，也可为双侧，无触痛点。情绪是唯一是疼痛加重因下面部，也可为双侧，无触痛点。情绪是唯一是疼痛加重因 素，见于抑郁症、疑病及人格障碍的病人。治疗可用三环类药素，见于抑郁症、疑病及人格障碍的病人。治疗可用三环类药 口服，苯妥英钠也可有效。口服，苯妥英钠也可有效。鉴别诊断鉴别诊断 舌咽神经痛舌咽神经痛-局限于舌咽神经分布区的发作性剧痛，性质颇似三叉神经痛，局限于舌咽神经分布区的发作性剧痛，性质颇似三叉神经痛，位于扁桃体、舌根、咽及耳道深部，疼痛部位易与三叉神经痛第三支疼痛位于扁桃体、舌根、咽及耳道深部，疼痛部位易与三叉神经痛第三支疼痛相混淆。偶有舌咽神经痛和三叉神经痛合并存在者。相混淆。偶有舌咽神经痛和三叉神经痛合并存在者。舌咽神经痛舌咽神经痛 原发性三叉神经痛原发性三叉神经痛 发病率疼痛部位发病率疼痛部位 少见舌神经分布区域少见舌神经分布区域 多见三叉神经分布区域多见三叉神经分布区域 侧别侧别 左侧多于右侧左侧多于右侧 右侧多于左侧右侧多于左侧 疼痛深度疼痛深度 深在深在 表浅表浅 扳机点扳机点 多在咽后壁、舌根多在咽后壁、舌根 多在唇、鼻翼多在唇、鼻翼 诱发因素诱发因素 吞咽吞咽 咀嚼、说话、洗脸、剃须咀嚼、说话、洗脸、剃须 进食情况进食情况 惧怕吞咽动作惧怕吞咽动作 惧怕口唇动作和咀嚼，吞咽无惧怕口唇动作和咀嚼，吞咽无痛痛 发作频率发作频率 较少较少 频繁频繁 试验治疗试验治疗 咽部可卡因喷雾可止痛有效咽部可卡因喷雾可止痛有效 咽部可卡因喷雾试验无效咽部可卡因喷雾试验无效 鉴别诊断鉴别诊断 牙痛牙痛-由于疼痛发作时常常沿三叉神经分布区放射至同侧上、下牙龈及头面部由于疼痛发作时常常沿三叉神经分布区放射至同侧上、下牙龈及头面部 有的患者拔牙后仍疼痛不止才确诊，容易引起混淆。仔细询问病史，详细的口有的患者拔牙后仍疼痛不止才确诊，容易引起混淆。仔细询问病史，详细的口 检查及牙齿检查及牙齿X X线检查有助于鉴别。照片检查是不难查出致痛的病齿的。线检查有助于鉴别。照片检查是不难查出致痛的病齿的。牙痛牙痛 原发性三叉神经痛原发性三叉神经痛 年龄和性别年龄和性别 任何年龄均可发行且无性别任何年龄均可发行且无性别差异差异 4040岁以上，女性多于男性岁以上，女性多于男性 病史病史 有牙周炎、龋齿病史有牙周炎、龋齿病史 无无 疼痛性质疼痛性质 持续性钝痛或胀痛持续性钝痛或胀痛 阵发性刺痛、烧灼痛阵发性刺痛、烧灼痛 夜间表现夜间表现 夜间加重夜间加重 夜间较轻夜间较轻 诱发因素诱发因素 牙齿对冷热敏感可诱发疼痛牙齿对冷热敏感可诱发疼痛 说话、洗脸、剃须时易诱发说话、洗脸、剃须时易诱发 扳机点扳机点 无无 有有 扣击痛扣击痛 常有常有 少有少有 检查检查 牙龈有红肿牙龈有红肿 无无 三叉神经解剖三叉神经解剖 三叉神经为混合神经，含有运动神经、感觉神经。三叉神经为混合神经，含有运动神经、感觉神经。感觉部分收集来自面部和头部的信息，运动部分则控制感觉部分收集来自面部和头部的信息，运动部分则控制咀嚼肌咀嚼肌。它的运动部分从脑桥与脑桥臂交界处出脑，。它的运动部分从脑桥与脑桥臂交界处出脑，再并入下颌神经，一同经卵圆孔穿出颅部。它的感觉部分的胞体组成位于颞骨岩部尖端的三叉神经节，三再并入下颌神经，一同经卵圆孔穿出颅部。它的感觉部分的胞体组成位于颞骨岩部尖端的三叉神经节，三叉神经节又分出三条分支为：眼神经，上颌神经，下颌神经。叉神经节又分出三条分支为：眼神经，上颌神经，下颌神经。三叉神经对应颅骨位置三叉神经对应颅骨位置 三叉神经自脑桥水平发出，在颞骨岩部形成压迹，并与Meckel氏囊形成三叉神经半月结，后者分出三支（如上所述），分别从眶上裂、圆孔、卵圆孔出颅 红色虚线圈提示Meckel囊 红箭头提示三叉神经出脑干后在颞岩上 形成的压迹 黑箭头示眶上裂 黄箭头示圆孔 蓝街头示卵圆孔 绿色虚线圈中为三叉神经节的位置，该处颅骨光滑圆润，为其压迹 三叉神经三叉神经T2相相MRI扫描扫描 黄箭头示左侧的颈内动脉黄箭头示左侧的颈内动脉 白箭头示左侧的白箭头示左侧的Meckel氏囊氏囊 绿箭头示左侧的三叉神经出脑干段绿箭头示左侧的三叉神经出脑干段 橙色箭头示四脑室橙色箭头示四脑室 灰箭头示脑桥灰箭头示脑桥 红箭头示右侧三叉神经出脑干处有血红箭头示右侧三叉神经出脑干处有血管袢压迫（直径约管袢压迫（直径约1mm，多为小脑上，多为小脑上动脉）动脉）紫箭头提示蛛网膜下腔紫箭头提示蛛网膜下腔 蓝箭头示右侧的面神经蓝箭头示右侧的面神经 Meckel腔隙为由硬脑膜和蛛网膜包绕三叉神经节形成的结构，位于颅中窝后部内侧，颞骨岩尖部，海绵窦后部外下方向前突出的腔隙结构。三叉神经三叉神经T2相相MRI扫描扫描 三叉神经痛治疗三叉神经痛治疗 药物治疗药物治疗 全身用药全身用药 西药治疗西药治疗：卡马西平(痛惊宁)，为首选药。可有眩晕、思睡、恶心、行走不稳等反应，、但多在数天后消失，偶有皮疹、白细胞减少。苯妥英钠，长期服用可出现眩晕、恶心、皮疹、有时牙龈增生，偶见白细 胞减少。以上两药单独应用效果不明显时还可以合用。氯硝安定，可有思睡、步态不稳等反应。中医中药中医中药 局部用药局部用药 半月神经节阻滞疗法半月神经节阻滞疗法 三叉神经周围支封闭三叉神经周围支封闭 无水酒精，甘油，亚甲蓝，阿霉素，辣椒素等 手术治疗手术治疗 神经周围支撕脱术神经周围支撕脱术 近期止痛效果明显，但术后复发率高 颅底神经高位切除切断术颅底神经高位切除切断术 感觉根切断后复发率明显低于神经周围支撕脱术 射频温控热凝术射频温控热凝术 成功率为8595，但复发率较高，术后并发症也较多 经皮穿刺微球囊压迫术经皮穿刺微球囊压迫术 操作简单，病人无痛苦，安全性高 三叉神经微血管减压术三叉神经微血管减压术 疗效持久、肯定，目前该术式已成为最有效的外科治疗方法之一 放射治疗放射治疗 远期治疗可靠，并发症少 针灸治疗针灸治疗 心理治疗心理治疗 要从根本上解决三叉神经痛要从根本上解决三叉神经痛 ，基因治疗手段有广阔的应用前景，基因治疗手段有广阔的应用前景 手术入路手术入路 枕下-乙状窦后入路 神经内窥镜下 入路常采取乙状窦后、迷路后、枕下或颅中窝等 枕下枕下-乙状窦后入路乙状窦后入路 利用乙状窦后方的后颅窝间隙，耳后乳突内侧小“S”切口，长34cm，或钩形切口，或直切口 入路要点入路要点 暴露颅骨暴露颅骨 硬脑膜切开硬脑膜切开 暴露暴露CPA区域结构区域结构 暴露暴露CPA区域结构区域结构 暴露暴露CPA区域结构区域结构 暴露暴露CPA区域结构区域结构 暴露暴露CPA区域结构区域结构 暴露暴露CPA区域结构区域结构 暴露暴露CPA区域结构区域结构 术中：术中：充分暴露乙状窦后间隙。注意岩静脉（岩静脉位于三叉神经的外侧，面听神经的内上方，引流小脑及脑干腹侧的静脉血，向前上注入岩上窦）缓慢释放脑脊液 注意神经的保护 尽量少出血 术后：术后：意识、生命体征、肢体的活动脑干减压后水肿或出血 眼球活动、面瘫、听力、饮水呛咳滑车N、三叉N、面听N、展N及后组颅神经 脑脊液漏 伤口愈合