【精品PPT】呼吸机基本使用方法.ppt

机械通气 定义定义 机械通气是在患者自身通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械（Ventilator，呼吸机）使患者恢复有效通气并改善氧合的一种技术方法,机械通气为临床医学中不可缺少的生命支持手段，为治疗原发病提供了时间，极大地提高了对呼吸衰竭的治疗水平。呼吸机机械通气的作用 1.维持适当的通气量，便肺泡通气量满足机体需要。2.改善气体交换功能，维持有效的气体交换。3.减少呼吸肌的作功。4.肺内雾化吸入治疗。5.预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克 严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。6.于浮动胸壁患者可以起到内支撑作用。四、应用指征 上述机械通气的生理效应，即（1）改善通气（2）改善换气及（3）减少呼吸功耗,决定了机械通气可用于改善下述病理生理状态。A、通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳。B、换气功能障碍：功能残气量减少；V/Q比例失调；肺血分流增加；弥散障碍。C、需强化气道管理者：保持气道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时。判断是否行机械通气可参考以下条件：呼吸衰竭一般治疗方法无效者；呼吸频率大于3540次/分或小于68次/分；呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失；呼吸衰竭伴有严重意识障碍；严重肺水肿；PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。具体适应症：肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等。脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰；严重的胸部疾患或呼吸肌无力；心肺复苏。禁忌症和相对禁忌症禁忌症和相对禁忌症 1.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 2.伴有肺大泡的呼吸衰竭 3.张力性气胸病人 4心肌梗塞继发的呼吸衰竭 5.气胸及纵隔气肿未行引流者；6.低血容量性休克补充血容量者；7.严重肺出血；8.缺血性心脏病及充血性心力衰竭。具体适应症：肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等。脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰；严重的胸部疾患或呼吸肌无力；心肺复苏。判断是否行机械通气除参考以上因素外，还应注意：动态观察病情变化，若使用常规治疗方法仍不能防止病情进行性发展，应及早上机；在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症；撤机的可能性；社会和经济因素。二、呼吸机（respirator）的基本构造和种类 由于呼吸机的主要功能是辅助通气，而对气体交换的影响相对较少，因而称为通气机（ventilator）更符合实际情况。本文沿用习惯叫法，称ventilator为呼吸机。呼吸机本质上是一种气体开关，控制系统通过对气体流向的控制而完成辅助通气的功能。呼吸机的种类 1.依工作动力不同：手动、气动（以压缩气体为动力）、电动（以电为动力）。2.仍吸-呼切换方式不同：定压（压力切换）、定容（容量切换）、定时（时间切换）。3.依调控方式不同：简单、微电脑控制。五呼吸机的操作方法 （一）呼吸机与患者的连接 1 鼻/面罩 用于无创通气，选择适合于每个患者的鼻/面罩对保证顺利实施机械通气十分重要。2 气管插管 经口插管比经鼻插管容易进行，在大部分急救中，都采用经口方式，经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管时间保持较长。3.气管切开 适应症：长期行机械通气患者；已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物；头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者；解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺。（三）呼吸机参数的调定 1.FiO2(吸氧浓度)：50%时需警惕氧中毒。原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2。2.VT(潮气量):一般为615ml/kg，实际应用时诮根据血气和呼吸力学等监测指标不断调整。容积目标通气模式预置VT压力目标通气模式通过调节压力控制水平（如PCV）和压力辅助水平（如PSV）来获得一定量的VT。近来的研究发现：过大的VT使肺泡过度扩张，并且，随呼吸周期的反复牵拉会导致严重的气压伤，直接影响患者的预后。因此，目前对VT的调节是以避免气道压过高为原则，即使平台压不超过3050cmH2O；而对于肺有效通气容积减少的疾病（如ARDS），应采用小潮气量（68mm/kg）通气。PSV的水平一般不超过2530 cmH2O，若在此水平仍不能满足通气要求，应考虑改用其它通气方式。3.RR(呼吸频率):（1）应与VT相配合，以保证一定的MV；（2）应根据原发病而定：慢频率通气有利于呼气，一般为1220次/分；而在ARDS等限制性通气障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响；（3）应根据自主呼吸能力而定；如采用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。4.I/E(吸呼比)：一般为1/2。采用较小I/E，可延长呼气时间，有利于呼气，在COPD和哮喘常用，一般可小于1/2。在ARDS可适当增大I/E，甚至采用反比通气（I/E1）,使吸气时间延长，平均气道压升高，甚至使PEEP也增加，有利于改善气体分布和氧合。但过高的平均气道压往往会对血流动力学产生较大的不利影响，并且人机配合难以协调，有时需使用镇静剂或肌松剂。5.吸气末正压时间：指吸气结束至呼气开始这段时间，一般不超过呼吸周期的20%。较长的吸气末正压时间有利于气体在肺内的分布，减少死腔通气，但使平均气道压增高，对血流动力学不利。7.同步触发灵敏度（trigger）：可分为压力和流速触发两种。一般认为，吸气开始到呼吸机开始送气时间越短越好。压力触发很难低于110120ms，而流速触发可低于100ms，一般认为后者的呼吸功耗小于前者。触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于-13 cmH2O或12L/min。8.流速波形：一般有方波、正弦波、加速波和减速波四种。其中减速波与其他三种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，因而临床应用越来越广泛。9.叹气（sigh）:机械通气中间断给予高于潮气量50%或100%的大气量以防止肺泡萎陷的方法。常用于长期卧床、咳嗽反射减弱、分泌物引流不畅的患者 吸气相关气方式 1.控制通气（controlled medchanical ventilation,CMV）呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。包括容积控制通气和压力控制通气。（1）容积控制通气（volume controlled ventilation,VCV）概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。调节参数：吸氧浓度(FiO2),VT,RR,I/E.特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练。应用：a、中枢或外周驱动能力很差者。b、对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者。c、需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。1.测量患者的高度，并根据体重计算或查找预计的体重。2.PEEP（呼气终末正压）：6-12cmH2O 3.I：E 1：2 4.开始潮气量设定在8ml/kg，5.呼吸频率25-30次/分。（如果已经通气，调节呼吸次数以保持一定的通气量）。6.每1-2小时降低潮气量1ml/kg，直到4ml/kg.但任何改变要根据测定的气道峰压、内源性PEEP和 PH值进行调整。这些参数要在调整参数后的大约30分钟测量，常规4小时测量一次。维持潮气量在4-6 ml/kg.7.保持总PEEP高于外源性PEEP或设定的PEEP 2cmH2O,气道平台压保持在25-30cmH2O.如果压力低于这个范围，潮气量可以增加到6ml/kg。如果压力在这个范围内，由于呼吸频率快产生了显著的内源性PEEP，将潮气量增加到 7-8ml/kg,并适当降低呼吸频率。8.如果压力高于上述范围，降低潮气量，但不要低于4ml/kg。9.理想的PH值为7.15-7.3，但PH在7.15-7.3时，如果通过增加呼吸频率或碳酸氢钠不能纠正，也能很好耐受。10.如果PH小于7.15，将呼吸频率设定在35次/分。并考虑给予50mmol碳酸氢钠。如果经过以上调整，仍然不能将PH值调整到7.15以上，每次增加潮气量1ml/kg,直到PH超过7.15 11.如果PH 大于7.45，调低设定的呼吸频率，直到患者的自主呼吸频率超过设定的呼吸频率。但设定的呼吸频率不要低于6次/分钟。（2）压力控制通气（pressure controlled ventilation,PCV）概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。调节参数：FiO2,压力控制水平，RR,I/E。特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气。1.测量患者的高度，并根据体重计算或查找预计的体重。2.PEEP：6-12cmH2O 3.I：E 1：2 4.吸气压力开始设定在潮气量达8ml/kg,5.呼吸频率25-30次/分。（如果已经通气，调节呼吸次数以保持同样的通气量）。6.每1-2小时降低设定的压力一次，使潮气量减少1ml/kg，直到4ml/kg.但任何改变要根据测定的气道峰压、内源性PEEP和PH值进行调整。这些参数要在调整参数后的大约30分钟测量，常规4小时测量一次。7.目标气道平台压设定在25-30 cmH2O，目标潮气量4-6 ml/kg。如果压力低于这个范围，潮气量低于6ml/kg。可以增加吸气压以增加潮气量，将潮气量增加到 6ml/kg。8.如果压力在25-30 cmH2O范围，由于呼吸频率快产生了显著的内源性PEEP，增加吸气压力，将潮气量增加到 7-8ml/kg,并适当降低呼吸频率。9.如果气道平台压超过以上范围，降低吸气压，但保持潮气量在4 ml/kg。10如果压力限制呼吸反复出现，或压力上限报警，以每1-2小时降1 ml/kg的速度降低潮气量，但不要低于4ml/kg,有时可能需要短暂地增加压力报警上限，以达到所需的潮气量。11 理想的PH值为7.15-7.3，但PH在7.15-7.3时，增加设定的呼吸频率，使呼吸频率为35次分，PH为7.3 PaCO23.24.如果PH小于7.15，将呼吸频率设定在35次/分，并考虑给予50mmol碳酸氢钠。如果经过以上调整，仍然不能将PH值调整到7.15以上，每次增加潮气量1ml/kg,直 到PH超过7.15。12.如果PH 大于7.45，调低设定的呼吸频率，直到患者的自主呼吸频率超过设定的呼吸频率。但设定的呼吸频率不要低于6次/分钟 2.同步（辅助）控制通气（Assisted CMV,ACMV）（1）概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数（VT,RR,I/E）送气；患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。与CMV相比，唯一不同的是需要设置触发灵敏度，其实际RR可大于预置RR。（2）调节参数：FiO2，触发灵敏度VT,RR,I/E。（3）特点：具有CMV的优点，并提高了人机协调性；可出现通气过度。（4）应用：同CMV。3.间歇强制通气（intermittent mandatory ventialtion,IMV）/同步间歇强制通气（synchronized IMV,SIMV）。（1）概念：IMV：按预置频率给予CMV，实际IMV的频率与预置相同，间隙期间允许自主呼吸存在；SIMV:IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期间允许自主呼吸存在。（2）调节参数：FiO2,VT,RR,I/E。SIMV还需设置触发灵敏度。（3）特点：支持水平可调范围大（