上消化道大出血的.ppt

上消化道大出血的抢救及护理上消化道大出血的抢救及护理 广州中医药大学 谭海燕 主要内容 1、上消化道大出血的定义 2、上消化道大出血的病因 3、上消化道大出血的临床表现 4、上消化道大出血的抢救处理 5、上消化道大出血的护理 上消化道出血上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。上消化道大出血上消化道大出血:一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%。上消化道大出血的定义 上消化道出血 下消化道出血 病因（一）、上消化道疾病 1、食管疾病 2、十二指肠疾病（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张（三）上消化道邻近器官或组织疾病（四）全身疾病 食管炎 食管溃疡 十二指肠降部溃疡出血十二指肠降部溃疡出血 胃体溃疡射血胃体溃疡射血 临床表现 1、呕血与黑便、呕血与黑便 2、失血性周围循环衰竭、失血性周围循环衰竭 3、发热、发热 4、氮质血症、氮质血症 5、血象、血象 1、呕血与黑粪：特征性表现、呕血与黑粪：特征性表现 一般表现为恶心呕吐黑便 食管、胃出血：多为呕血和黑便，如出血量小，速度慢，亦 无呕血。十二指肠出血：多仅有黑便，但如出血量大，速度快。亦可有呕血 2、失血性周围循环衰竭的表现 头晕、乏力、心悸、口渴、心率增快、血压偏低等 严重时呈现休克状态：面色苍白、血压下降、脉细速、烦躁不安、精神萎靡、神志不清、尿少或尿闭等 注意：出血后常有 便意，上厕所时容易发生晕阙。3、发热 小于38摄氏度，24小时之内发生，持续3-5天 4、氮质血症 肠源性氮质血症 上消化道大出血后，肠道中血液的蛋白质消化物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症 肾前性氮质血症 肾性氮质血症 5、血象的变化（1）Hb RBC (2)网织红细胞 (3)WBC 但是遇到突然的上消化道大出血时，我们该如何做呢？上消化道大出血的抢救处理 在抢救患者时，护士必须保持冷静，头脑清醒，动作敏捷、熟练，为挽救患者的生命争分夺秒。在最短的时间内进行紧急的评估：有无气道阻塞 有无呼吸及呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚 抢救处理 一、给予患者绝对卧床休息，头偏向一侧，口于低位避免误吸.同时注意清除口中和口周的残余血迹。若出现休克，则应采取休克体位或下肢抬高30度，以增加回心血量。有休克时留置尿管，测量每小时尿量，应保持尿量30ml/h 二、保持呼吸道通畅，给予大流量吸氧，保持血氧饱和度在95%以上。三、迅速补充血容量：快速建立12条静脉通道，选择大号针头，血管宜避开关节，不易滑动，以利快速补液输血。快速输注晶体液（NS和林格氏液）和5001000ml胶体液（羟乙基淀粉和低右）补充血容量 补足液体后血压仍不稳，可选血管活性药物（如多巴胺）输血时选用9号的大针头或输血专用输血器进行输血。进行一定的扩容后，输液或输血的速度要根据脉搏、血压、尿量等进行调节。以防因输液不足造成的休克及输液过快引起的再出血及肺水肿、心力衰竭。紧急输血的指征 1、体位改变出现晕厥，血压下降，心率增快 2、SBP90mmHg（或较基础压下降20%）3、Hb70g/l或血细胞比容25%三、积极止血：根据医嘱应用止血药或执行止血措施。1、药物止血（遵医嘱）：抑酸药物：H2受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼、法莫替丁 质子泵抑制剂：奥美拉唑2080mg静注，继以8mg/h静滴72h,以后20mg/d Po 或泮托拉唑40mg静滴，每天2次 生长抑素或类似物：抗纤溶药物：氨甲环酸、止血环酸 其他：云南白药、硫糖铝、立止血1KU静注 冰去甲肾水：去甲肾8mgNS100ml口服、洗胃 如是胃十二指肠溃疡大出血，采取的止血措施是胃内灌注冷生理盐水，收缩胃血管，减少胃粘膜血液量。采用灌注和吸出同时进行的方法，不但能协助止血，还能观察出血是否停止。2、内镜治疗、内镜治疗（非静脉曲张出血应首选非静脉曲张出血应首选）内镜下药物喷洒止血（内镜下药物喷洒止血（肾上腺素、乙醇等）内镜下微波止血内镜下微波止血 内镜下高频电凝止血内镜下高频电凝止血 内镜下激光止血内镜下激光止血 第一次治疗失败后，常可重复一次，增加成功率。3、应用三腔二囊管压迫止血：如是肝硬化门脉高压致食管静脉破裂引起的出血，患者除应用止血药治疗外，必要时应用三腔二囊管压迫止血，插管时应向患者解释置放气囊导管是抢救生命的紧急措施，以取得患者密切配合，争取时间，配合医生尽快插管成功，以起到止血的作用。护理措施（一）休息：（一）休息：（二）饮食护理（二）饮食护理（三）病情观察（三）病情观察（四）心理护理（四）心理护理（五）（五）三腔二囊管的护理护理 （一）休息：（一）休息：1、环境、环境 2、体位：、体位：1）绝对卧床）绝对卧床 2）可适当抬高下肢）可适当抬高下肢 3）呕血时要头偏一侧）呕血时要头偏一侧 3、吸氧、吸氧 4、保证呼吸道通畅、保证呼吸道通畅 （二）饮食护理（二）饮食护理 1、急性大出血：禁食（、急性大出血：禁食（1-3天）天）-冷流质冷流质-半半流质流质-软食软食-普食普食 2、少量出血无呕吐，无明显活动性出血者：、少量出血无呕吐，无明显活动性出血者：温凉、清淡、无刺激性流食温凉、清淡、无刺激性流食 3、门脉高压者：软食、门脉高压者：软食 （三）病情观察 1、生命体征、生命体征 2、精神和意识状态、精神和意识状态 3、皮肤颜色及肢端温度变化、皮肤颜色及肢端温度变化 4、每日出入量、每日出入量 5、呕血、黑便的量、次数及性状、呕血、黑便的量、次数及性状 6、实验室检查：血色素、红细胞、尿素氮等、实验室检查：血色素、红细胞、尿素氮等 7、出血量的估计、出血量的估计 8、判断出血是否停止、判断出血是否停止（四）心理护理 1、沉着冷静、沉着冷静 2、安慰病人、安慰病人 3、忙而不乱、忙而不乱 4、清除血迹、清除血迹（五）三腔二囊管的护理（1）定时抽吸胃内容物。观察出血是否停止，记录抽吸液性状、颜色、量。若有鲜红血液，提示仍有出血。若抽吸不畅，提示管腔堵塞，须及时处理。（2）每日清洁鼻、口。向鼻腔滴石蜡油，做口腔护理。（3）嘱患者勿咽唾液。及时吸出食管囊上液体。（4）每12-24h放气15-30分钟。放气前口服石蜡油510ml，润滑气囊壁，防止气囊与食管粘膜相连。（5）避免窒息。若患者突然呼吸困难，可能是食管囊上串，应立即剪断管子，放气、拔管。（6）拔管指征：三腔二囊管压迫34天后若无继续出血，可放气、观察，观察24小时无出血，服石蜡油2030ml10分钟后拔管。（7）拔管后禁食24小时，以后给予流质，再给半流过渡到平时饮食。