上消化道出血的护..ppt

上消化道出血的护理 童倩 概 念 上消化道出血上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。上消化道大出血上消化道大出血:一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%。病 因（一）食管疾病（二）胃、十二疾病（三）肝、胆道疾病（四）胰腺疾病（五）全身性疾病 最常见的病因 消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎 食管胃底静脉曲张破裂 胃癌 临床表现 一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象 临床表现 一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象 1、是上消化道出血的特征性表现 2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别 临床表现 一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象 1、是上消化道大出血最重要的临床表现 2、程度随出血量多少而异 3、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态；4、老年人死亡率高 临床表现 一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象 1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 2、出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。临床表现 一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象 1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。临床表现 一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象 1、失血性贫血、正细胞正色素性 2、出血34小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后25小时，白细胞可达1020109/L，血止后23天恢复正常；与下消化道出血鉴别与下消化道出血鉴别 鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史 块及排便异常 或有呕血史。病史或便血史。出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛或绞痛,恶心 下坠,欲排大便 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀 成形,无血块.多不成形,大量出 血时可有血块 失血量估计 失血量估计 出血的病因诊断 1、病史、体格检查、实验室检查 2、胃镜:确诊手段，推荐急诊胃镜检查推荐急诊胃镜检查(24(24-48hr)48hr)3、X线钡餐：一般在出血停止1周后进行 4、其他:选择性动脉造影、放射性核素显像 5、剖腹探查 黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血；反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血；剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症 出血的病因诊断 出血的病因诊断 厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌 寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血 一般治疗 补充血容量 1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或建立中心静脉通道输液、测量中心静脉压 2、输液开始宜快，用生理盐水、平衡液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。3、应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90100g/l。补充血容量 4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病；5、补液量根据失血量决定 6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量 止血药物 一、常规止血药：凝血酶、止血敏、止血芳酸、维生素一、常规止血药：凝血酶、止血敏、止血芳酸、维生素K K1 1、去甲肾上腺素、去甲肾上腺素 二、抑酸药二、抑酸药 1 1、H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）2 2、质子泵抑制剂（、质子泵抑制剂（PPIPPI）奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑 三、三、降门脉压药降门脉压药 1 1、血管收缩药、血管收缩药-垂体后叶素、加压素 2 2、血管扩张药、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定 3 3、生长抑素、生长抑素-善宁（人工合成八肽）、施他宁（天然十四肽）4 4、心得安、心得安（心率减慢25）内镜治 疗（一）、药物喷洒法（二）、局部注射法（三）、高频电凝止血（四）、微波止血（五）、激光止血（六）、热探头止血（七）、止血夹止血（八）、氩离子血浆凝固术 上消化道出血患者 三腔二囊管的护理 上消化道出血患者 三腔二囊管的护理 需要分别标示，及有无漏气,胃囊注气150200 ml，内压为 50 mmHg，使之压迫胃底部曲张静脉，如未能止血，再使用食管囊注气100ml（40mmHg）压迫食管下段曲张静脉，胃管接负压抽吸观察出血。上消化道出血患者 三腔二囊管的护理 定时测量气囊内压力，避免过高压迫或不足无法止血 每1224小时，气囊应放松牵引，放气 1530分钟，避免食管胃底粘膜受压过久糜烂、坏死。避免食管囊或胃囊移动阻塞呼吸 压迫止血12-24h后，可放气观察24h，若无再出血可考虑拔管。拔管：口服石蜡油23-30ml润滑食管壁数分钟，先后抽尽胃囊、食道囊气体并封闭管口，缓慢旋转拔出。上消化道出血患者 健康教育 心理社会支持 良好卫生饮食习惯 出院后定期检查，不随便停药 食管静脉曲张破裂出血者：休息、饮食优质蛋白、避免辛辣刺激油腻煎炸，生硬粗纤维食品。避免损伤胃粘膜药物 识别出血象征及应急措施