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一例高血压性心脏病的循证研究 临床医学（八）044212 叶江川 一、临床资料 女性，58岁。渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿1个月。患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。1个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(160/100mmHg)未经任何治疗，8年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽，咳痰史，吸烟40年，不饮酒。 查体：T 37.1℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 160/96mmHg。神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻3/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(-)，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。 辅助检查：血常规Hb l29g/L，WBC 6.7×109/L，尿蛋白(±)，比重1.016，镜检(-)，BUN 7.0mmol/L，Cr 113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL 19.6umol/L。 诊断：1、高血压性心脏病：心脏扩大，心房颤动，心功能IV级（NYHA）；2、高血压病(2级，高危组)。3、肺部感染。 二、临床问题 患者有二十余年高血压病史，血压160/100mmHg，且未治疗；已经出现心脏扩大、心律不齐及心功能不全征象；另外还有咳嗽，发热，左肺细湿啰音等肺部感染表现。根据患者的具体病况和临床诊断，提出以下两个问题： 1、 高血压性心脏病的诊断标准是什么？ 2、 高血压性心脏病进展至充血性心力衰竭时主要采取什么治疗措施能改善患者预后，降低病死率？ 三、证据检索 循证医学是根据已掌握的临床资料，分析并提出主要临床问题，应用最新、最有力的科学证据作出个性化的诊治决策。国际公认大样本随机对照试验（RCT）和RCT的系统评价（systematic review，SR，或Meta分析）是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据，可以为临床医生提供指导意见，有助于取得更好的临床效果。为了收集和评价解决问题的最佳研究证据，查找Pubmed网站和Cochrane图书馆并采取以下检索策略： 1、关键词：高血压性心脏病（hypertensive heart disease）、 诊断标准（diagnostic criteria）充血性心力衰竭（congestive heart failure）、治疗（therapy）、死亡率（mortality） 2、检索词组合：hypertensive heart disease AND diagnostic criteria，以及hypertensive heart disease AND congestive heart failure AND therapy AND mortality。 3、检索结果： 在Pubmed中检索到相关文献115篇，其中SR26篇、RCT84篇，临床指南5篇。前三篇如下： 1）Pewsner, D., et al., Accuracy of electrocardiography in diagnosis of left ventricular hypertrophy in arterial hypertension: systematic review. BMJ, 2007. 335(7622): p. 711. 2）Okin, P.M., et al., Baseline characteristics in relation to electrocardiographic left ventricular hypertrophy in hypertensive patients: the Losartan intervention for endpoint reduction (LIFE) in hypertension study. The Life Study Investigators. Hypertension, 2000. 36(5): p. 766-73. 3）Verdecchia, P., et al., Blood Pressure Monitoring. Task force III: Target-organ damage, morbidity and mortality. Blood Press Monit, 1999. 4(6): p. 303-17. 密切相关的有以下两篇： 1）Bangalore, S., et al., Beta-blockers for primary prevention of heart failure in patients with hypertension insights from a meta-analysis. J Am Coll Cardiol, 2008. 52(13): p. 1062-72. 2）Khan, N.A., et al., The 2008 Canadian Hypertension Education Program recommendations for the management of hypertension: part 2 - therapy. Can J Cardiol, 2008. 24(6): p. 465-75. 在Cochrane图书馆检索到相关文献3篇： 1）Jr Piller, L.B.D.B., Validation of Heart Failure Events in the Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) Participants Assigned to Doxazosin and Chlorthalidone. 2002. 2）Houston, M.C.A., Hypertension and coronary heart disease risk factor management. 1993. 3）Moser, M.H.P.R., Prevention of disease progression, left ventricular hypertrophy and congestive heart failure in hypertension treatment trials. 1996. 将检索结果汇成下表 各数据库检索结果 数据库 检索词 检索结果 All SR RCT Guideline Pubmed hypertensive heart disease AND diagnostic criteria；hypertensive heart disease AND congestive heart failure AND therapy AND mortality 115 26 84 5 Cochrane hypertensive heart disease AND diagnostic criteria ；hypertensive heart disease AND congestive heart failure AND therapy AND mortality 3 0 3 0 另外，在医学空间网（）检索到《美国心脏病学会/美国心脏学会成人慢性心力衰竭的诊断和治疗指南（2005）》以及《欧洲高血压治疗指南（2003）》。二者的结果中均标明了指导制定各项建议的证据级别，可靠性好，有重要临床指导意义。 四、评价证据 Pubmed网站数据来自包括美国在内的70多个国家出版的四千多种生物医学期刊，包括 Medline以及 Medline references in process 和 references supplied by publishers，其中Medline是美国国立医学图书馆构建的国际性综合生物医学信息书目数据库，涉及基础医学、临床医学、环境医学、营养卫生、卫生管理、医疗保健等各个领域，是当前国际上最权威的生物医学文献数据库。Cochrane图书馆是一个提供高质量证据的数字化文献库，主要提供有关临床随机对照治疗性研究证据，并按病种收集可能得到的全部高质量的临床试验所做的系统评价，结论可靠，是高质量的循证医学证据来源。 根据证据的类型、研究的设计、方案实施严谨性和生物统计学的应用评价文献的可靠性，可将文献分为不同的等级： A 级：大型随机对照试验或Cochrane 系统评价。B 级：小型随机对照试验、半随机对照试验或交叉设计、队列设计、前后对照的试验。C 级：病例对照试验及横断面试验、非随机对照试验。D 级：描述性研究及专家意见。 本文检索的文献大多来自Pubmed和Cochrane图书馆的随机对照试验和系统评价，均为A级证据，来源可靠，因此具有重要的临床指导意义。 阅读文献并评价证据后，对上文提出的两个问题进行回答。 1、 关于高血压性心脏病的诊断标准 专门论述高血压性心脏病诊断标准的文献不多，大多数文章都将重点放在高血压病的诊 断和分级上，根据定义，成人高血压的诊断依据为至少两次相继来就诊时两次或多次测血压所得舒张压的平均值≥90mmHg，或收缩压的平均值均高于140mmHg。事实上，高血压是导致心脏和脑血管疾病最常见的原因。一旦罹患高血压，就要高度警惕高血压性心脏病的发生。Framingham试验证明高血压患者发生慢性心力衰竭的危险最大，并且血压越高越危险。 多数高血压患者都合并左心室肥厚。一项来自西班牙的调查显示，在946名高血压患者中，左室肥厚的发生率为59.2%至72.7%，心室构型重塑的发生率为6.5%至11.4%，只有25%的患者没有发生任何形态学改变[1] 。可以认为左室肥厚是发生高血压性心脏病较早的直接证据。根据Framinham试验结果，心电图确诊为左室肥厚的高血压患者，其心血管病死率比无左室肥厚迹象的患者高3到10倍，而且冠状动脉疾病和充血性心力衰竭的发生率也相应提高，分别是无左室肥厚患者的3.2倍和8倍[2] 。因此左室肥厚即可作为诊断高血压性心脏病较为灵敏的根据，又是判断患者预后的一个独立的危险因子。 实际临床工作中，对于诊断为稳定性高血压的患者，应全面地询问病史和进行体格检查，以发现是否存在其他并发症和靶器官损害。由于高血压性心脏病是对由高血压引起的一系列心脏结构和功能异常的疾病的总称。因此，诊断高血压性心脏病可以参考以下几个方面： (1)有长期高血压病史。 (2)充血性心力衰竭表现：呼吸急促，全身乏力，运动耐力降低；咳嗽，咳泡沫或粘液痰，夜尿增多，足踝部水肿，需要抬高头部才能入睡等。体检发现心尖搏动增强，心脏向左下扩大，可闻及舒张早期奔马律和心尖区收缩期杂音，肺动脉瓣区第二心音亢进，双肺底部可有湿啰音。心电图提示左心室肥大和（或）劳损。超声心动图显示心室几何构型改变，瓣膜返流，及射血分数降低。 (3)缺血性心脏病表现：发作性胸闷胸痛，伴心悸出汗等。体检常见心率增快，可有奔马律或心尖区收缩期杂音。心电图发现ST段压低等心肌缺血征象。超声心动图显示室壁增厚或运动异常。 2、 关于合并充血性心力衰竭的高血压患者的最佳治疗策略 根据2008年加拿大高血压教育计划（CHEP）关于高血压治疗的建议[3] ，对于合并心衰的高血压患者