x线胸片有肺淤血Ⅲ级严重心衰有肺水肿·细湿哕音遍布两肺.ppt

急性心功能不全 的诊断与治疗 2 急性心功能不全的定义 急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。何为心衰?“是指心脏不能搏出同组织代谢所需相称的血液供应或仅在充盈压升高条件下才能满足需求的状态。”-Eugene Braunwald,M.D.心脏病，第6版 急性心衰的病因 急性左心衰竭的常见病因 慢性心衰急性加重；急性心肌坏死和（或）损伤；急性血流动力学障碍。急性左心衰竭的病理生理机制 急性心肌损伤和坏死：血流动力学障碍 神经内分泌激活 心肾综合征 慢性心衰的急性失代偿 急性右心功能不全的病因 及发病机制 右心室梗死 急性大块肺栓塞 右侧心瓣膜病 急性左心衰竭的临床表现 基础心血管疾病的病史和表现 诱发因素：1.依从性差：药物，饮食、限钠 2.心脏容量超负荷 3.严重感染性疾病：肺炎等 4.严重颅脑损害或剧烈精神紧张波动 5.急性心律失常 6.大手术后 7.肾功能减退 8.肺栓塞 9.应用负急性右心衰竭的病因和病理生理机制 性肌力药物：如维拉帕米、地尔硫卓等 10.应用非甾体类药物 11.高排血量综合征：严重贫血或甲状腺疾病 12.支气管哮喘急性发作 13.吸毒酗酒等 14.嗜铬细胞瘤 急性左心衰竭的临床表现 早期表现 急性肺水肿：心原性休克：）持续低血压，）组织低灌注状态，）血流动力学障碍：）低氧血症和代谢性酸中毒。急性左心衰竭的实验室 和辅助检查 心电图 胸部线检查 超声心动图 动脉血气分析 常规实验室检查 心衰标志物 心肌坏死标志物 心衰标志物：BNP及NT-proBNP浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标 （1）心衰的诊断和鉴别诊断 BNP400 ng/L或NT-proBNP1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%BNP100 ng/L或NT-proBNP400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%急性心衰的检查急性心衰的检查 急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208 -（2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平显著增高者属高危人群 急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性 （3）评估心衰的预后：临床过程中标志物持续走高，提示预后不良 急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208 急性左心衰竭诊断步骤急性左心衰竭诊断步骤 初始治疗初始治疗 初步诊断（拟诊）初步诊断（拟诊）进一步治疗进一步治疗 BNP/NT-proBNP 明确诊断，并作出心衰分明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定级、评估严重程度、确定病因病因 考虑肺部疾病或其考虑肺部疾病或其他疾病他疾病 基础心脏病史、心衰临床表现基础心脏病史、心衰临床表现 心电图改变、胸部心电图改变、胸部X线检查改变线检查改变 血气分析异常（氧饱和度血气分析异常（氧饱和度90%）超声心动图超声心动图 有有 无无 正常正常 异常异常 急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208 急性心肌梗死的法 分级 分级 症状与体征 级级 无心衰无心衰 级级 有心衰。两肺中下部有湿哕音，占有心衰。两肺中下部有湿哕音，占 肺野下，可闻及奔马律，肺野下，可闻及奔马律，线胸片有肺淤血线胸片有肺淤血 级级 严重心衰，有肺水肿严重心衰，有肺水肿 细湿哕音遍布两肺细湿哕音遍布两肺 （超过肺野下）（超过肺野下）级级 心源性休克、低血压，紫绀、出汗、少尿心源性休克、低血压，紫绀、出汗、少尿 急性右心衰竭诊断 病史；临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等；结合心电图和超声心动图检查 初始治疗初始治疗 一般处理：体位、四肢轮流绑扎等一般处理：体位、四肢轮流绑扎等 吸氧（鼻导管或面罩）吸氧（鼻导管或面罩）药物：呋塞米或其他襻利尿剂、吗啡、毛花甙药物：呋塞米或其他襻利尿剂、吗啡、毛花甙C、氨茶碱或其他支气管解痉剂氨茶碱或其他支气管解痉剂 进一步治疗进一步治疗 根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物 和缩血管药物和缩血管药物 根据病情需要采用非药物治疗方法：根据病情需要采用非药物治疗方法：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管 呼吸机辅助通气和血液净化等呼吸机辅助通气和血液净化等 动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案 急性心衰处理流程急性心衰处理流程 急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208 急性心衰血管活性药物的选择应用急性心衰血管活性药物的选择应用 收缩压收缩压 肺淤血肺淤血 推荐的治疗方法推荐的治疗方法 100 mm Hg 有有 利尿剂（呋塞米）利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人组人B型利钠肽型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦乌拉地尔）以及左西孟旦 90-100 mm Hg 有有 血管扩张剂和血管扩张剂和/或正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯或正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）酶抑制剂、左西孟旦）90 mm Hg 有有 此情况为心原性休克。（此情况为心原性休克。（1）在血流动力学监测（主要采）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；（用床边漂浮导管法）下进行治疗；（2）适当补充血容量；）适当补充血容量；（3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；（腺素；（4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；PCWP高者可在严密监测下考虑加用少量硝普钠高者可在严密监测下考虑加用少量硝普钠 急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208 急性左心衰治疗 强心 利尿 扩血管 体位 吸氧 镇静药 氨茶碱 急性右心衰竭的治疗(一)右心室梗死伴急性右心衰竭 1扩容治疗：如存在心原性休克，在监测中心静脉压的基础上首要治疗是大量补液，对于充分扩容而血压仍低者，可给予多巴酚丁胺或多巴胺 2禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂 3如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，应考虑主动脉内球囊反搏(IABP)治疗。(二)急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭 止痛：吗啡或哌替啶。吸氧：鼻导管或面罩给氧68 Lrain 溶栓治疗：以及肝素治疗及华法林口服数月抗凝。经内科治疗无效的危重患者(如休克)，可作介入治疗，必要时可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子。(三)右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭 主要应用利尿剂，以减轻水肿；但要防止过度利尿造成心排血量减少。对基础心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等，按相应的指南予以治疗 肺原性心脏病合并的心衰属右心衰竭，其急性加重可视为一种特殊类型的急性右心衰竭，亦应按该病的相应指南治疗。急性心衰的基础疾病处理 缺血性心脏病所致的急性心衰 高血压所致的急性心衰 心瓣膜病所致的急性心衰 非心脏手术围术期发生的急性心衰 急性重症心肌炎所致的急性心衰 谢谢 谢谢