2023年院感存在问题.docx

院感存在问题. 1.1医院感染管理意识淡薄 基层医疗机构的领导和医务人员缺乏医院感染管理根底知识，对控制医院感染的重要性认识缺乏[1]。首先，表现在基层医疗机构的领导的医院感染管理意识淡薄。医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识，常以工作忙为借口，不重视医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作。一是，不重视医院感染硬件设备建设。基层医院根底条件差，资金缺乏，消毒灭菌设施简陋，消毒灭菌质量难以保证，医源性感染隐患较大。加上全院人员医院感染管理意识的薄弱，在基层医疗机构普遍存在着硬件设施简陋，布局不合理，消毒设备落后等问题。二是，不重视专门的医院感染控制科的建设。局部基层医院均未建立医院感染控制科，有的设在医务部、护理部，有的甚至挂靠在医疗预防科，没有一个准确的定位，隶属关系不明确。医院感染管理专职人员配置普遍较少，有的医院甚至无专职人员管理，是由一名兼职人员负责，而且学历低，对控制医院内感染和消毒灭菌知识缺乏了解，医院未建立感染管理三级网络组织，人员配置及监管方面不力，没有开展医院感染发病率调查。三是，医院感染管理规章制度过于陈旧，没有及时进行修订，或者虽有制度却不执行。有的医院连续两年没有召开医院感染管理委员会会议，感染管理委员会形同虚设，管理职能难以发挥。 其次，普通医务人员无菌操作观念差，自我防护意识较差[2]。医院盛装无菌物品的容器无灭菌标识，未注明物品名称，无灭菌日期、有效期、无责任人签名。对使用中消毒剂、灭菌剂未开展监测，盛装消毒剂容器未定期灭菌更换。有些器械物品虽然到达消毒灭菌要求，但由于容器未定期清洁消毒灭菌更换，导致再污染情况严重。局部口腔科和胃镜室医务人员消毒隔离知识缺乏，在诊疗前后洗手不标准或干脆不洗手。局部医院没有为医务人员配备必要的防护用品，如防护眼罩和防护面具等。局部医务人员在诊疗过程中不按要求配戴手套、口罩、帽子、防护眼罩和防护面具等，无视自身的防护，注射、采血均不能做到一人一带一巾。 1.2医院感染监控缺乏 首先，缺乏通用的医院感染监控标准。现有的监控标准仅适用终末，不适用医院感染形成过程和环节。全院统一笼统的标准不能表达各部门、各专业的特殊性和个性特点，监控时标准不能对号人座，对科室工作无指导性、方向性、针对性差，每次检查雷同问题突出，医院感染问题无改良，效果不明显。 其次，缺乏对医院感染过程的监测。医院感染监测已不再只是追求监测科室资料的数量，而是重视监测资料的质量。常规监测是在充分准备的情况下，即消毒后，操作前采样，虽然监测结果令人满意，但却不是日常医院消毒工作的真实反映。对此，应坚持严格的医院感染控制质量考核，将重点放在医院感染形成的过程和环节上，根据临床中的反响信息，不断完善医院感染控制质量考核内容，注重医院感染预防和控制措施的落实。 最后，没有做好医院感染监测的反响和统计。基层医疗机构大都没有很好地利用监测资料，仅将资料整理后归档保存，未对资料认真分析，及时发现存在的问题并进行反响、整改。 1.3医院感染管理人才缺乏 基层医疗机构的大局部感染管理人员素质较低，对医院感染知识掌握不够。其中的主要问题是管理人员的业务水平难以满足医院感染管理工作的需要，有许多医院的感染管理人员是由不同专业的医护人员转行而来，没有经过系统严格的专业培训，而且由于多种原因专业队伍很不稳定。这必然导致医院感染管理工作效率低，应急能力差...... 感染管理；问题及整改措施 医院感染管理在医疗技术日趋兴旺的当今已成为一门学科，在医院管理中与医疗管理、护理管理步入了同一高度。在医院等级评审中，感染管理成为医院管理的重要组成局部，并拥有“一票否决〞的效力。在对本地区12所县级医院的检查和等级评审中发现以下共性问题并提出相应整改措施。 1 存在的问题 1.1 管理组织与制度欠缺 1.1.1 领导重视不够 医院领导对感染管理认识缺乏、重视不够，没有感染管理三级网络组织，个别虽然建有感染委员会，但是成员组成不合理，且不能履行职责。 1.1.2 专职人员少或无，专业素质低下 大局部医院有兼职人员，无上岗证，无院外培训记录，甚至不清楚专职人员的工作范畴和工作职责，不能起到督导作用。 1.1.3 科室无感染管理小组，无小组职责。 1.2 各项制度不全面 12所医院根本都有消毒隔离制度，但各重点部门的管理制度、培训制度欠缺。 1.3 培训记录缺如 12所医院仅1所医院有院外、院内培训记录且实际培训。 1.4 各项监测不全面或非常态 仅5所医院有紫外线日常监测，2所医院有环境卫生学监测，2所医院有病例回忆性监测，但缺乏长效机制和常态管理。 1.5 消毒液的使用 个别医院仍使用国家禁用的本医院配制的不符要求的消毒液。无消毒液的日常监测及染菌量监测。 1.6 医疗废物的管理 12所医院均有燃烧炉，能自行处置本院产生的医疗废物，7所医院的医疗废物能分类回收，仅1所医疗废物的收集包装到达要求且登记符合要求；其余5所医院的医疗废物不分类。 1.7 科室布局大局部医院的产房、手术室等重点科室布局不合理，治疗室、处置室三区划分不明确，供给室人流、物流均逆流，洗手设施不符合要求。 1.8 消毒隔离措施 6所医院为医院感染管理重点科室配备了动态消毒机及紫外线灯，但无紫外线灯管强度的监测，且个别医院的紫外线灯的安装不合要求。 2 整改措施 2.1 加强领导的重视 根据2022年公布的医院感染管理方法的要求，100张床位的医院设立医院感染管理委员会，院长或主管医疗的副院长为感染委员会的主任委员，目的就是提高医院感染管理在医院的地位，把感染管理工作提到医院的工作日程上。 2.2 建立健全并完善各项管理组织与制度 建立和落实制度是搞好感染管理工作的重要保证，制定切实可行的各项制度，做到“制定我做的，做我制定的〞；建立感染管理委员会—感染管理专职人员—感染管理小组三级网络，责任到人。 2.3 感染管理小组的职责表达 感染管理科是全院感染管理的专职人员，而感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的问题及时反响到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化、标准化。 2.4 坚持继续教育学习 积极参加院外的培训，并将培训内容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。 2.5 全院各环节全程监督 医疗废物的后期处置归于后勤部门，感染科专职人员要进行监督；一次性无菌物品和消毒药械的管理归于设备科，感染科备案、检查；医院关于大型设备的配置及建筑的扩建、改建、新建需提交感染管理委员会研究决定等等，这些环节均要求感染科的参与。 综上所述，只要领导重视，机构健全，制度完善，措施得力，县级基层医院的感染管理一定会走上标准化管理的轨道，感染管理工作才能够成为临床工作的保险锁，为医疗平安绽放的花朵增添异彩。 我院门诊部院感存在问题和整改措施 10月8日，前往院参观学习，对照我们自己，差距很大，感触最深的是信息化管理水平非常高，院感报卡及检查、抗生素管理均已采用处理，院感专职人员主要从事重点部门的院感管理、目标性检测、生物学检测以及流行病学的调查，这次三级甲等医院的评审标准框架是由他们制定，针对我院情况主要存在以下问题： 1 内镜室日常管理未能到达卫生部颁发的标准要求。 2 院感监测未能到达标准要求。 3 未能全面开展目标性监测。 4 急诊室抢救室未设置单间，洗手设施不标准。 5 介入室区域设置不合理。 6 多重耐药病人的处理不标准。 整改措施： 1 加快供给室一体化建设。 2 加快信息网络建设，使院感监测能到达标准要求。 3 人员尽快到位，熟悉根本工作后，开始全面目标性监测。 4 对急诊室进行调整，改建洗手设施。 5 介入室重新设置，分流病人。 6 严格按照标准处置多重耐药病人。 护理文书书写存在问题原因分析整改措施 护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成局部。 1 护理文书书写的根本原那么 （1）符合医疗事故处理条例及其配套文件要求。 （2）符合临床根本诊疗护理常规和标准。 （3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 （4）有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。 （5）融科学性、标准性、创新性、实用性和可操作性为一体，表达护理的专业特点和学术开展水平。 （6）标准护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理过失事故及纠纷发生。 2 护理文书书写的意义［1，2］ 2.1 评估病人护士可得到病人病情变化、治疗护理及反响的第一手资料。从记录中得到的信息有助于护理人员确定病人存在的问题和制订有针对性的护理措施，也是医师了解病情进展、明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。 2.2 调查研究完整的护理记录是护理科研的重要资料，同时也为流行病学研究、传染病管理等提供统计学方面的原始资料。 2.3 教学资料一份完整的护理记录可使护生看到护理理论在实践中的具体应用，是教学的最好资料。 2.4 考核依据护理文书可在一定程度上反映出一个医院的护理水平，是医院护理管理的重要信息资料，也是医院等级评审中对护理人员考核的参考资料之一。 2.5 法律依据护理文书具有法律效力，是法律认可的证据。在法庭上可作为医疗纠纷、医疗事故、人身伤害、保险索赔、刑事案件等的法律依据。