2023年出院病历质量检查质控标准.doc

出院病历质量检查质控标准 　 十、出院病历质量检查质控标准 　项目编号项目分值根本要求内容编号缺陷内容扣分标准01病案首页：10分准确填写首页各项，不能有空项01首项医疗信息未填写502传染病漏报503缺科主任或副主任医师以上人员签名304缺主治医师签名205缺住院医师签名206门〔急〕诊诊断未填写107入院诊断未填写208入院诊断填写有缺陷0.5/项09出院诊断未填写210出院诊断填写有缺陷0.5/项11院内感染栏未填写212手术操作名称未填写213手术操作名称填写有缺陷0.5/项14有病理报告，病理诊断未填写115病理诊断填写有缺陷0.516药物过敏栏空白或填写错误217除单列项目外的某项未填写或填写有缺陷0.2/项02入院记录：20分1、在24小时内由住院医师完成 　2、一般项目填写齐全 　3、主诉体现病症+部位+时间；能导出第一诊断 　4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次清楚、概念明确、运用术语准确；有鉴别诊断资料 　5、既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全 　6、体格检查项目齐全；要求全面系统地进行记录 　7、有专科或重点检查01缺入院记录〔实习医师代写，无住院医师修改签字视为缺入院记录〕1002未在患者入院24小时内完成入院记录503未按规定书写再次或屡次入院记录104患者一般项目填写不全0.2/项05缺主诉506主诉描述有缺陷207缺现病史508主诉与现病史不符209现病史发病原因描述不清110现病史主要疾病开展变化过程描述不清211缺与本次入院有关的重要阴性病症记录212发病后诊治情况记述不清113病症描述不全(如疼痛五要素)114缺既往史215既往史中有重要缺陷116缺个人史217个人史中与主要诊断相关的内容有重要缺陷118缺婚育史119缺家族史220家族史中与主要诊断相关的内容有重要缺陷121缺体格检查522体格检查遗漏主要阳性体征323体格检查缺有鉴别意义的阴性体征224体格检查顺序颠倒125体格检查记录有缺陷126表格病历体格检查记录的漏项0.5/项27需写专科情况的病历缺专科情况328专科情况记录的缺陷129辅助检查缺项230缺初步诊断531初步诊断书写有缺陷1/项32缺住院医师签名303病程记录：40分1、首次病程记录在病人入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、疹断依据及鉴别诊断、诊疗方案四个局部 　2、日常病程记录要求： 　病危患者每天至少记一次；病重患者至少二天记一次；病情稳定患者至少三天记一次。内容要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查异常的处理措施。要记录诊治经过中尚需向患者及家属交待的病情、诊治情况及他们的意见。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化及上级医师是否同意出院的意见。 　3、上级医师首次查房记录应在患者入院后01缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论〔诊断依据及鉴别诊断〕与诊疗方案802缺由主治医师以上上级医师签名确认的诊疗方案〔或手术方案〕503未在患者入院8小时完成首次病程记录504首次病程记录存在缺项2/项05首次病程记录某一项书写的缺陷1/项06未按规定书写日常病程记录1/次07病程记录中重要的病情变化未记录2/次08病程记录中重要的治疗措施未记录2/次09病程记录中对病情变化缺分析及相应的处理意见2/次10病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次11缺对检验结果异常的分析及处理意见2/次12病程记录中未反映特殊检查〔治疗〕的情况2/次13有抢救医嘱，缺抢救记录2/次14未在6小时内补记抢救记录2/次15抢救记录内容有缺陷〔指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称〕1/局部16死亡病历缺死亡前的抢救记录1017缺交接班记录3/次18缺转出〔入〕记录3/次19缺阶段小结3/次20缺会诊记录3/次21会诊记录有缺陷2/项22病程记录未反映会诊意见及执行情况2/次23缺特殊检查〔治疗〕操作记录524缺出院前一天病程记录225缺死亡讨论记录326死亡讨论记录有缺陷1/项27缺上级医师首次查房记录528上级医生首次查房记录未在48小时内完成229首次查房记录的缺陷1/项30危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录531疑难病例缺副主任医师以上人员查房记录332住院二周以上缺副主任或以上人员查房记录503病程记录：40分48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗方案等 　4、上级医师日常查房记录要求：病危患者每天，病重患者至少3天内、病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。对诊断不清楚、治疗不顺利的疑难危重病人必须有上级医师查房记录。 　5、手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉医师查看病人的记录；术前一天病程记录；术前小结，术前讨论记录。手术记录由术者书写，特殊情况由第一助手书写时，应有术者签名。手术记录应于术后24小时内完成，术后首次病程记录应于术后及时完成，术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有术者或上级医师的查房记录33日常查房记录未按规定时限完成2/次34缺出院前上级医师同意出院记录335择期手术缺术前小结336缺开展新手术〔技术〕与大型手术由科主任或授权的上级医师的签名确认537缺术前一天术者查看患者的记录238缺术前麻醉医师查看患者记录239缺麻醉记录单540麻醉记录单有缺陷341缺手术记录542手术记录内容有明显缺陷2/处43手术记录未在24小时内完成144缺术后当天病程记录345术后病程记录有缺陷146缺术后三天连续病程记录1/天47缺术后三天内上级医师查看病人记录204出院记录：10分内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱01缺出院〔死亡〕记录502未在出院后24小时内完成出院〔死亡〕记录503出院〔死亡〕记录缺某一局部内容2/局部 04出院〔死亡〕记录某一局部内容不全1/局部05出院记录缺医师签名205辅助检查：5分住院48小时以上要有血尿常规化验结果。输血、手术、有创操作前要求查乙肝两对半、丙肝抗体及HIV。01缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单502住院超过48小时缺血尿常规化验结果103病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单1/项04已输血病例中缺输血前相关检查结果1/项05报告单、检验单粘贴不标准、不整齐或缺标记1/处06根本要求及医嘱单：5分1、字迹清晰，无错别字、自造字，不允许有任何涂改 　2、签名要能识别 　3、医嘱内容准确、清楚；每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟01有证据证明病历记录存在原那么性错误1002有明显涂改503在病历中摹仿他人或代替他人签名乙级04仅有书写者签章而无签字2/处05字迹撩草难以识别或有三处以上错别字206修改处缺修改日期或修改人签名1/处07正常修改明显影响病历整洁108签名潦草不能识别1/处09病历眉栏填写不完整0.2/处10未用蓝黑墨水功碳素黑水书写病历111医嘱中有非医嘱内容07知情同意书：10分手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后通常出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。缺有创检查〔治疗〕同意书或缺患者〔委托人〕签名10缺手术同意书或缺患者〔委托人〕签名10有创检查〔治疗〕、手术同意书缺项2／项有创检查〔治疗〕、手术同意书等缺谈话医师签名2／次使用自费项目〔包括自费药品、材料、检查、治疗等〕，缺有患者签名的同意书2／项输血治疗患者缺患者〔委托人〕签名的同意书2自动出院患者缺患者〔委托人〕意见及签名3放弃抢救缺患者〔委托人〕意见及签名3知情同意书书写内容有缺陷1／处说明： 　1、病历检查总分为100分。≥大于等于90分为甲级病历；89分~70分为乙级病历；69分~60分为丙级病历；≤59分为等外病历。 　2、对每一书写项目内扣分采取累计扣分方法，最高扣分不超过本书写项目的标准分值。如病程记录局部，标准分值为40分，在病程记录局部的扣分累计最高可达40分。 　3、每一书写项目的得分不应低于该项目总得分的60%，如得分缺乏总得分的60%，病历等级下降一个等级。如某份病历病程记录总得分为40分，考评得分为23分，被扣17分，该份病历总考评分为71分。但因病程记录分缺乏40分的60%，该份病历应判定为丙级病历。