上消化道出血09.ppt

上上 消消 化化 道道 出出 血血 上消化道出血上消化道出血:Treitz 韧带以上的消化韧带以上的消化道引起的出血道引起的出血(食管食管,胃胃,十二指肠十二指肠,胰胰,胆胆,胃空肠吻合术后的空肠病变胃空肠吻合术后的空肠病变)大量出血大量出血:短期内失血超过短期内失血超过1000ml或或 循环血量循环血量20%主要临床表现为呕血和主要临床表现为呕血和/或黑粪，及血或黑粪，及血容量减少而发生的急性周围循环衰竭。容量减少而发生的急性周围循环衰竭。概概 念念 病病 因因 (一一)食管疾病食管疾病(二二)胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病(三三)门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂(四四)胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡(五五)上消化道邻近器官或组织的疾病上消化道邻近器官或组织的疾病 (六六)全身疾病在胃肠道表现出血全身疾病在胃肠道表现出血 常见病因常见病因 消化性溃疡消化性溃疡(胃和十二指肠胃和十二指肠)33-51%食管和胃静脉曲张食管和胃静脉曲张 23-33%急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 3-19%Mallory-Weiss 综合征综合征 1-10%肿瘤肿瘤 1-5%其他其他 0-7%临床表现临床表现 消化道出血的临床表现取决消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关系。功能等全身情况也有关系。临床表现临床表现 呕血与黑粪呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 血象变化血象变化 发热发热 氮质血症氮质血症（一）出血方式：（一）出血方式：1、呕血：呕血：出血部位在空肠曲氏韧带以上出血部位在空肠曲氏韧带以上时，临床表现为呕血，出血速度快量又时，临床表现为呕血，出血速度快量又多，呕血的颜色是鲜红色；出血后血液多，呕血的颜色是鲜红色；出血后血液在胃内潴留时间较久，经胃酸作用变成在胃内潴留时间较久，经胃酸作用变成正铁血红蛋白而呈正铁血红蛋白而呈咖啡色咖啡色。2、粪便潜血粪便潜血:慢性小量出血以粪便慢性小量出血以粪便潜血潜血阳性阳性表现。表现。3 3、黑粪或柏油样粪便：、黑粪或柏油样粪便：表示出血部位表示出血部位在胃肠道。在胃肠道。十二指肠部位病变的出血速度过快十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时，粪便颜色成紫红色。右半结肠出血时，粪便颜色为鲜红色。为鲜红色。在空肠、回肠及右半结肠病变引起在空肠、回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑粪。小量渗血时，也可有黑粪。（二）失血性周围循环衰竭：（二）失血性周围循环衰竭：1 1、大量出血导致急性周围循环衰竭：、大量出血导致急性周围循环衰竭：临床上可出现头昏、心悸、恶心、口渴、临床上可出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥。黑朦或晕厥。2 2、失血量大、出血不止或治疗不及时、失血量大、出血不止或治疗不及时血液灌注减少和细胞缺氧。皮肤呈灰白、血液灌注减少和细胞缺氧。皮肤呈灰白、湿冷；按压甲床后呈现苍白，且经久不湿冷；按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。静脉充盈差，体表静脉往往瘪见恢复。静脉充盈差，体表静脉往往瘪陷。病人感到疲乏无力。陷。病人感到疲乏无力。3、缺氧、酸中毒和代谢产物蓄积：、缺氧、酸中毒和代谢产物蓄积：周围血管扩张，毛细血管广泛受损，周围血管扩张，毛细血管广泛受损，大量体液淤滞于腹腔内脏与周围组织，大量体液淤滞于腹腔内脏与周围组织，使有效血容量锐减，严重地影响心、脑、使有效血容量锐减，严重地影响心、脑、肾的血液供应，终于形成不可逆转的休肾的血液供应，终于形成不可逆转的休克，患者精神萎糜、烦躁不安，甚至反克，患者精神萎糜、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊，严重导致死亡。应迟钝、意识模糊，严重导致死亡。（三）氮质血症：（三）氮质血症：分为肠原性、肾性和肾前性氮质血分为肠原性、肾性和肾前性氮质血症症3种。种。1、肠源性氮质血症：、肠源性氮质血症：大量上消化道出血后，血液蛋白的大量上消化道出血后，血液蛋白的分解产物的肠道被吸收，以致血中氮质分解产物的肠道被吸收，以致血中氮质升高。升高。2、肾前性氮质血症：由于周围循环衰竭，造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮 质贮留。纠正低血压及休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。3、肾性氮质血症：由于严重而持久的休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭），或失血加重了原有肾病的肾脏损害。临床上可出现少尿或无尿。在出血停止的情况下，经过补足血容量、纠正休克而血尿素氮不能降至正常。氮质血症往往持续4天以上。（四）发热：大量出血后，多数病人在24小时内常出现低热。发热的原因可能有：1、由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、散热减少。2、血红蛋白分解和吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。3、继发感染。（五）代偿功能：出血超过血容量1/4 1、儿茶酚胺大量释放，周围循环阻力和心脉率增加，以维持各个器官血液灌注量。2、醛固酮和垂体后叶素分泌增加，尽量减少组织间水分的丢失，以恢复和维持血容量。3、造血系统，血细胞增殖活跃，红细胞和网织细胞增多。诊诊 断断 思思 路路 是上消化道出血吗是上消化道出血吗?出了多少血出了多少血?出血停止了吗出血停止了吗?什么原因引起的出血什么原因引起的出血?（一）上消化道大量出血的早期识别（一）上消化道大量出血的早期识别:1 1、上消化道出血引起的急性周围循、上消化道出血引起的急性周围循环衰竭征象的出现先于呕血和黑粪，环衰竭征象的出现先于呕血和黑粪，就必须与其他病因引起的出血性休克就必须与其他病因引起的出血性休克相鉴别。相鉴别。2 2、鼻衄、拔牙或扁桃体切除而咽下、鼻衄、拔牙或扁桃体切除而咽下血液相区别。血液相区别。（一）上消化道大量出血的早期识别（一）上消化道大量出血的早期识别:3 3、肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。4 4、口服禽畜血液、骨炭、铋剂和某些、口服禽畜血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，有时需鉴别。中药也可引起粪便发黑，有时需鉴别。呼吸系统呼吸系统 消化系统消化系统 咯出咯出 呕出呕出 喉痒、胸闷咳嗽喉痒、胸闷咳嗽 上腹不适、恶心上腹不适、恶心 鲜红鲜红 棕黑色、暗红色棕黑色、暗红色 泡沫痰泡沫痰 食物残渣食物残渣 碱性碱性 酸性酸性 除非咽下，否则无除非咽下，否则无 有、可持续数日有、可持续数日 可以咯血痰数日可以咯血痰数日 无痰无痰 咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 血液来源血液来源 出血方式出血方式 出血前症状出血前症状 血血 色色 血内混有物血内混有物 酸碱反应酸碱反应 黑黑 便便 出血后的痰出血后的痰 咯咯 血血 呕呕 血血 根据临床表现和实验室检查做出判根据临床表现和实验室检查做出判断断 排除消化道以外的因素排除消化道以外的因素 明确上消化道还是下消化道出血明确上消化道还是下消化道出血 出血量的估计出血量的估计 出血量出血量5ml以上：潜血阳性以上：潜血阳性 出血量出血量50-100ml：黑便：黑便 胃内储血量胃内储血量250-300ml：表现呕血：表现呕血 出血量出血量400ml：无全身症状：无全身症状 出血量出血量400ml：头晕、心慌、乏力等全身等：头晕、心慌、乏力等全身等 症状。症状。出血量出血量1000ml：晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁：晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁 不安等周围循环衰竭。不安等周围循环衰竭。出血量出血量2000ml：除晕厥外，尚有气短、无尿。：除晕厥外，尚有气短、无尿。大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱）大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱）脉搏：脉搏：100120次次/每分钟以上，每分钟以上，失血估计为失血估计为8001600ml；脉搏细微，甚至触不到时，脉搏细微，甚至触不到时，失血已达失血已达1600ml以上以上 脉脉 搏搏 急性失血急性失血800ml以上时（占总血量以上时（占总血量20%）收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。急性失血急性失血8001600ml时（占总血时（占总血20%40%）收缩压可降至收缩压可降至7080mmHg，脉压小。，脉压小。急性失血急性失血1600ml以上时（占总血量的以上时（占总血量的40%）收缩压可降至收缩压可降至5070mmHg。血血 压压 1 1反覆呕血、黑粪次数及量增多，反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红或鲜红色血便。或排出暗红或鲜红色血便。2 2胃管抽出物有较多新鲜血。胃管抽出物有较多新鲜血。3 3在在24h24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压脉搏，内经积极输液、输血仍不能稳定血压脉搏，一般状况未见改善或中心静脉压仍在下降。一般状况未见改善或中心静脉压仍在下降。4 4血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。网织细胞计数持续增高。5 5肠鸣音活跃。肠鸣音活跃。6.6.补液与尿量足够时补液与尿量足够时,血尿素氮持续或再次升高。血尿素氮持续或再次升高。出血是否终止出血是否终止 出血的病因出血的病因 病史病史 实验室检查实验室检查 胃镜胃镜:首选急诊胃镜检查首选急诊胃镜检查(2448hr)X线钡餐线钡餐 其他其他:选择性动脉造影选择性动脉造影 治治 疗疗 原则原则:抗休克抗休克,积极补充血容量积极补充血容量（一）一般的急救措施（一）一般的急救措施 禁食禁食,卧床休息卧床休息,保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 严密监测生命体征严密监测生命体征（一一）一般措施：一般措施：1 护理与观察护理与观察：急诊处理急诊处理，卧床卧床、保持安静保持安静，烦烦燥不安者适当镇静燥不安者适当镇静（肝病慎用肝病慎用）吸氧吸氧。加强对病情加强对病情的观察与护理的观察与护理，了解呕血黑便情况了解呕血黑便情况 观察神色和肢体皮肤是否冷湿或温暖；记录血压、观察神色和肢体皮肤是否冷湿或温暖；记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量；保持静脉通路，必要脉搏、出血量与每小时尿量；保持静脉通路，必要时测定中心静脉压。保持病人呼吸道通畅，避免呕时测定中心静脉压。保持病人呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。测血红蛋白、红细胞及血细胞比容血时引起窒息。测血红蛋白、红细胞及血细胞比容变化，以正确判断出血量的多少及出血是否停止。变化，以正确判断出血量的多少及出血是否停止。2 饮食：饮食：大量出血者，有恶心呕吐、休克大量出血者，有恶心呕吐、休克者宜禁食，呕吐停止后进流食，少量出血者者宜禁食，呕吐停止后进流食，少量出血者可适当进流质。对非食管静脉曲张破裂出血可适当进流质。对非食管静脉曲张破裂出血应尽早进食，以利于中和胃酸，保持水电平应尽早进食，以利于中和胃酸，保持水电平衡，促进肠蠕动食管静脉曲张破裂出血进食衡，促进肠蠕动食管静脉曲张破裂出血进食时间适当延长，出血停止时间适当延长，出血停止23天后进流食。天后进流食。多数病人在出血后常有发热，一般毋需使用多数病人在出血后常有发热，一般毋需使用抗生素。抗生素。（二）积极补充血容量（二）积极补充血容量 立即配血，建立有效静脉通道，输足量全血。立即配血，建立有效静脉通道，输足量全血。紧急输血指征紧急输血指征 改变体位出现晕厥改变体位出现晕厥,血压下降血压下降1520mmHg,心率上升心率上升10次次/分分 收缩压收缩压90mmHg(或较基础下降或较基础下降25%)Hb70g/L或或Hct25%（三）止血措施（三）止血措施 1、药物治疗、药物治疗（1）应用止血剂，促进凝血：）应用止血剂，促进凝血：立止血立止血 1KU 肌注或肌注或IV 每每12小时一次，小时一次，止血敏止血敏 2-3克克 VD 1-2次次 止血芳酸止血芳酸 0.25-0.5VD 1-2次次/日日 凝血酶凝血酶 500-1000单位，每单位，每4-6小时一次或胃小时一次或胃管内注入治疗。管内注入治疗。（2）抑制胃酸分泌和保护胃粘膜）抑制胃酸分泌和保护