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多器官功能障碍综合多器官功能障碍综合征征 Multiple Organ Dysfunction Syndrome 合肥市第二人民医院合肥市第二人民医院 重症医学科重症医学科 讲课人：张伟维讲课人：张伟维 1.1.主诉：主诉：裴章华，女，82岁，因“咳嗽、咳痰、气喘1月余，加重1周”入院。拟“肺炎、胸腔积液、呼吸衰竭”收住呼吸科。2.2.既往史：既往史：有“高血压、冠心病”病史7年、血压最高达180/100mmHg；有“慢性肾功能不全”病史2年；发现“多发性腔隙性脑梗塞”病史半年。3.3.入院后完善相关检查，予以抗感染、化痰、平喘以及利尿、扩冠等改善心功能对症支持治疗，肾功能等进一步恶化，患者病情危重，同意转我科进一步诊治。目前诊断：目前诊断：MODSMODS、肾功能衰竭、呼吸衰竭 病史介绍病史介绍 病病 史史 20172017-0101-08 16:3008 16:30 呼吸急促，SPO2较低，予以气管插管及机械通气。血红蛋白43.0g/L,红细胞压积14.20%.予以申请输注红细胞、血浆。20172017-0101-09 17:0009 17:00 患者诊断：MODS、肾功能衰竭，现持续无尿状态，有行CRRT指征。告知家属，家属表示暂不行此治疗。告知风险，家属表示理解，特签字为证。20172017-0101-09 209 21 1:4 40 0 患者21:40突发心率下降，血压测不出。予以心肺复苏术、肾上腺素静推。经过抢救，患者心律恢复。后22:2022:20再次出现心率下降，再次予以心肺复苏术。后患者心律不齐，血压测不出。后家属要求放弃治疗，心率血压恢复，SPO2无改善，而后家属放弃治疗，自动出院。实验室检查实验室检查 白细胞（WBC）25.19109/L(4-10)红细胞（RBC）2.561012/L(3.5-5.1)血小板（PLT）88.0109/L(101-320)凝血酶原时间（PT）30.7s(9.6-12.7)活化部分凝血活酶时间（APTT）56.6s(24.5-35.2)实验室检查实验室检查 丙氨酸氨基转移酶（ALT）484U/L(5-35)天门冬氨酸转移酶（AST）37U/L(14-36)总胆红素（TBIL）93.3umol/L(2-22)肌酐（CR）422umol/L(25-104)尿素（UREA）24mmol/L(1.8-7.8)降钙素原测定（PCT）24.99ng/ml(24h24h。发生发生MODSMODS前，机体器官功能基本正常，功能损害前，机体器官功能基本正常，功能损害呈可逆性，一旦发病机制阻断、及时救治，器官呈可逆性，一旦发病机制阻断、及时救治，器官功能有望恢复。功能有望恢复。预预 后后 MODS病情危重，可发展为不可逆病情危重，可发展为不可逆的的MOF，尚无有效特异治疗方法，预，尚无有效特异治疗方法，预后差后差 病死率病死率 病病死死率率 累及器官数（个）累及器官数（个）1 2 3 4 100 30 73 55 MODSMODS病死率很高，并随衰竭器官的数目增加而增高病死率很高，并随衰竭器官的数目增加而增高 病病 因因 严严重重创创伤伤 休休克克 严严重重感感染染 医医源源性性原原因因 心心跳跳骤骤停停 1 2 3 4 5 机机 制制 主流的看法是失控的全身炎症反应综合征（主流的看法是失控的全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）1 1）缺血再灌注损伤假说）缺血再灌注损伤假说 2 2）炎症失控假说）炎症失控假说 3 3）肠道细菌、毒素移位假说）肠道细菌、毒素移位假说 4 4）两次打击和双项预激假说）两次打击和双项预激假说 5 5）应激基因假说）应激基因假说 诊断标准诊断标准 器官或系统器官或系统 诊断标准诊断标准 循环系统 收缩压90mmHg，持续1小时以上，或循环需要药物支持维持稳定 呼吸系统 急性起病，PaO2/FiO2200，X线胸片见双肺浸润 肾脏 血肌酐浓度177umol/L伴有少尿或无尿，或需要血液透析 肝脏 血清总胆红素34.2umol/L，血清转氨酶升高，或肝性脑病 胃肠道 上消化道出血，不能耐受食物 血液系统 血小板计数50109/L，或出现DIC 代谢 不能为机体提供所需能量，糖耐量降低 中枢神经系统 GCS7分 临床表现临床表现循环循环 临床特征性表现：急性肺循环淤血和供临床特征性表现：急性肺循环淤血和供 血不足血不足 呼吸困难、咳嗽和咯血呼吸困难、咳嗽和咯血 急性心功能不全急性心功能不全 心源性休克心源性休克 心搏骤停心搏骤停 临床表现临床表现呼吸呼吸 临床特征表现为：发绀和呼吸困难临床特征表现为：发绀和呼吸困难 血气分析检查常呈现为低氧血症血气分析检查常呈现为低氧血症 ARDSARDS或急性呼吸功能不全或急性呼吸功能不全 吸氧吸氧 机械通气机械通气 临床表现临床表现肾脏肾脏 临床特征性表现：氮质血症、少尿、无临床特征性表现：氮质血症、少尿、无 尿和水、电解质及酸碱平衡紊乱尿和水、电解质及酸碱平衡紊乱 氮质血症氮质血症 CRRTCRRT 临床表现临床表现肝脏肝脏 临床特征性表现：细胞性黄疸，巩膜、临床特征性表现：细胞性黄疸，巩膜、皮肤黄染，尿色加深呈豆油样皮肤黄染，尿色加深呈豆油样 血清生化：总胆红素升高、肝脏酶学水血清生化：总胆红素升高、肝脏酶学水 平升高平升高 肝功能不全肝功能不全 肝性脑病肝性脑病 肝衰竭肝衰竭 临床表现临床表现胃肠胃肠 临床特征性表现：消化道出血及肠鸣音临床特征性表现：消化道出血及肠鸣音 减弱减弱 消化道出血消化道出血 胃肠道蠕动减弱胃肠道蠕动减弱 胃肠麻痹胃肠麻痹 临床表现临床表现凝血凝血 临床特征性表现：黏膜、皮肤形成花斑，临床特征性表现：黏膜、皮肤形成花斑，皮下出血，注射部位或手术切口、创面自皮下出血，注射部位或手术切口、创面自发性弥散性渗血，内脏器官及脑部的出发性弥散性渗血，内脏器官及脑部的出血血,DIC,DIC 化验检查：血小板计数呈进行性减少、凝化验检查：血小板计数呈进行性减少、凝血酶原时间延长血酶原时间延长 皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血 内脏出血内脏出血 大脑出血大脑出血 临床表现临床表现中枢神经系统中枢神经系统 临床特征性表现：意识障碍临床特征性表现：意识障碍 瞳孔变化、神经系统的病理反射瞳孔变化、神经系统的病理反射 清醒清醒 嗜睡嗜睡 昏睡昏睡 浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷 缺乏特效的治疗措施缺乏特效的治疗措施 预防预防是降低其病死率的最重要途径是降低其病死率的最重要途径 治疗原则治疗原则 消除引起消除引起MOMODSDS的病因和诱因，治疗原发疾病的病因和诱因，治疗原发疾病 改善和维持组织充分氧合改善和维持组织充分氧合 保护肝、肾功能保护肝、肾功能 营养支持及代谢调理营养支持及代谢调理 合理应用抗生素合理应用抗生素 脏器功能障碍的预防脏器功能障碍的预防 1.1.原发病的治疗原发病的治疗:防治策略的根本所在防治策略的根本所在 2.2.预防及控制感染源，合理使用抗菌药预防及控制感染源，合理使用抗菌药 3.3.保护消化道保护消化道 4.4.营养支持营养支持 5.5.加强监测与护理加强监测与护理 脏器功能的支脏器功能的支持治疗持治疗 呼吸功能支持呼吸功能支持 1.1.MODSMODS中功能障碍发生率最高的器中功能障碍发生率最高的器官官 2.2.维持机体的正常通气和氧合功能维持机体的正常通气和氧合功能 3.3.选择药物或机械方法选择药物或机械方法 循环功能支持循环功能支持 1.1.维持重要脏器的血液供应。用药物、维持重要脏器的血液供应。用药物、2.2.生物制剂或机械及手术方法。生物制剂或机械及手术方法。肾脏功能的支持肾脏功能的支持 1.1.清除体内蓄积的有害代谢产物清除体内蓄积的有害代谢产物,维持机体水电维持机体水电解质和酸碱平衡等。解质和酸碱平衡等。2.2.采取药物或血液净化治疗（采取药物或血液净化治疗（CRRTCRRT）肝功能支持肝功能支持 1.1.调整功能紊乱调整功能紊乱,清除体内异常代谢产物清除体内异常代谢产物,维持内环境维持内环境稳定。稳定。2.2.人工肝、生物型人工肝和分子吸附再循环系统人工肝、生物型人工肝和分子吸附再循环系统(MARS)(MARS)的问世的问世,给肝功能支持及替代技术带来了曙给肝功能支持及替代技术带来了曙光。光。胃肠道功能支持胃肠道功能支持 保护胃肠黏膜保护胃肠黏膜,调节肠道菌群调节肠道菌群,防治消化道出血。防治消化道出血。中医治疗：中医治疗：中医多称中医多称MODSMODS为“脏衰证”。由于为“脏衰证”。由于中医药防病治病的“整体观念”优势以及中医理论中医药防病治病的“整体观念”优势以及中医理论中的“治未病”和“防传病”思想中的“治未病”和“防传病”思想,使得中医药防治使得中医药防治MODSMODS成为一个重要发展方向成为一个重要发展方向,扶正与祛邪并重扶正与祛邪并重,努力努力提高提高MODSMODS的防治效果。的防治效果。基因治疗基因治疗：现主要处在理论探讨阶段：现主要处在理论探讨阶段,可望可望通过干预炎性刺激信号转导及基因表达来改变通过干预炎性刺激信号转导及基因表达来改变SIRSSIRS和和MODSMODS的病程发展。的病程发展。治疗中应树立整体的观念治疗中应树立整体的观念,防止在支持某一脏器功能的同防止在支持某一脏器功能的同时对其他脏器产生不良的影响，时对其他脏器产生不良的影响，注重治疗中平衡脏器功能。注重治疗中平衡脏器功能。护护 理理 观观 察察 呼吸功能障碍护理呼吸功能障碍护理 呼吸道护理呼吸道护理 人工气道的管理人工气道的管理 VAPVAP预防预防 循环功能障碍护理循环功能障碍护理 病情观察病情观察 痰液的性状、量痰液的性状、量 出入量的控制出入量的控制 血流动力学的监测、护理血流动力学的监测、护理 肾功能障碍护理肾功能障碍护理 尿量的变化尿量的变化 肾功能化验结果肾功能化验结果 CRRTCRRT护理护理 肝功能障碍护理肝功能障碍护理 意识变化意识变化 皮肤巩膜黄染程度皮肤巩膜黄染程度 肝功能化验结果肝功能化验结果 中枢神经系统功能障碍护理中枢神经系统功能障碍护理 意识的改变意识的改变 瞳孔的变化瞳孔的变化 镇静、镇痛镇静、镇痛 胃肠功能障碍护理胃肠功能障碍护理 胃液观察胃液观察 大便观察大便观察 肠内营养护理肠内营养护理 凝血功能障碍护理凝血功能障碍护理 皮肤黏膜的观察皮肤黏膜的观察 凝血功能化验结果凝血功能化验结果 预防内脏及大脑的出血预防内脏及大脑的出血 细节护理细节护理 心理护理心理护理 患者患者 家属家属 对对MODSMODS的认识远没有终结，的认识远没有终结，其实质还有待科学研究去进一其实质还有待科学研究去进一步揭示，有效的治疗尚待献身步揭示，有效的治疗尚待献身危重病医学的医学家们去努力危重病医学的医学家们去努力探索、实践。探索、实践。谢谢谢谢您的聆听！