上消化道出血03本科.ppt

上上 消消 化化 道道 出出 血血 吉林大学第一医院消化内科吉林大学第一医院消化内科 王王 丹丹 解答解答 1、粪便转流？2、结肠带、结肠袋？结肠和盲肠具有三种特征性结构结肠和盲肠具有三种特征性结构 1、结肠带：由肠壁的纵行肌、结肠带：由肠壁的纵行肌增厚而成，有增厚而成，有3条，汇集于阑条，汇集于阑尾根部。尾根部。2、结肠袋：两袋之间为横、结肠袋：两袋之间为横沟，结肠内面，相当于横沟沟，结肠内面，相当于横沟处，环形肌增厚，形成结肠处，环形肌增厚，形成结肠半月襞半月襞 3、肠脂垂。、肠脂垂。结肠带结肠带 结肠袋结肠袋 肠脂垂肠脂垂 结肠半月襞结肠半月襞 简简 介介 上消化道出血上消化道出血:Treitz 韧带以上的消化道引韧带以上的消化道引起的出血起的出血:食管食管,胃胃,十十二指肠二指肠,胰胰,胆胆,胃空肠吻胃空肠吻合术后的空肠病变合术后的空肠病变 下消化道出血下消化道出血:Treitz 韧带以下的消化道引韧带以下的消化道引起的出血起的出血 急性大量出血急性大量出血:消化道消化道短时间内大量出血。短时间内大量出血。失血超过失血超过1000ml或或循循环血量环血量20%最常见病因最常见病因 消化性溃疡消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 胃癌胃癌 注意：病因的先后顺序与过去的区别注意：病因的先后顺序与过去的区别 病病 因因 一、上消化道疾病一、上消化道疾病 食道贲门粘膜撕裂综合征（食道贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss 综合征）综合征）胃粘膜下恒径动脉破裂（胃粘膜下恒径动脉破裂（Dieulafoy病病变变）二、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高二、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病压性胃病 三、上消化道邻近器官或组织的疾病三、上消化道邻近器官或组织的疾病 胆道出血、胰腺疾病、动脉瘤破裂、纵隔肿瘤或脓肿胆道出血、胰腺疾病、动脉瘤破裂、纵隔肿瘤或脓肿 四、全身性疾病四、全身性疾病:血管性、血液病、尿毒症、结缔组织病、急性感染、血管性、血液病、尿毒症、结缔组织病、急性感染、应激相关胃粘膜损伤应激相关胃粘膜损伤 应激相关胃粘膜损伤应激相关胃粘膜损伤:各种严重疾病引起的应激状态下产生的急性糜各种严重疾病引起的应激状态下产生的急性糜烂出血性胃炎乃至溃疡形成统称为烂出血性胃炎乃至溃疡形成统称为。食道溃疡出血食道溃疡出血 食管贲门粘膜撕裂综合征食管贲门粘膜撕裂综合征 Mallory-Weiss syndrome 胃溃疡出血胃溃疡出血（胃角）（胃角）十二指肠溃疡出血十二指肠溃疡出血 Esophageal varices grade II(right)und grade III (left).Cherry red spots are signs of imminent hemorrhage(right).They correspond to areas of especially thin and altered variceal wall.食道静脉曲张破裂出血食道静脉曲张破裂出血 食道静脉曲张破裂出血食道静脉曲张破裂出血 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎（胃窦部）（胃窦部）急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎（胃底部）（胃底部）胃癌出血胃癌出血 74岁女性，以呕血入院。胃镜下见食管胃交界下方脉冲样岁女性，以呕血入院。胃镜下见食管胃交界下方脉冲样出血（倒镜时明显），血柱由粘膜破损处喷出，未见溃疡，出血（倒镜时明显），血柱由粘膜破损处喷出，未见溃疡，以热探头灼烧后止血，未再复发。以热探头灼烧后止血，未再复发。胃粘膜下恒径动脉破裂出血胃粘膜下恒径动脉破裂出血（Dieulafoy病变出血）病变出血）左左:70岁女性，以呕血入院，岁女性，以呕血入院，倒镜时见胃体近端病灶有持倒镜时见胃体近端病灶有持续性血流，非脉冲样。续性血流，非脉冲样。右右:病灶处以冰水反复冲洗，出病灶处以冰水反复冲洗，出血暂时止住，发现下面有一突出血暂时止住，发现下面有一突出的血管，未见溃疡。的血管，未见溃疡。胃粘膜下恒径动脉破裂出血胃粘膜下恒径动脉破裂出血（Dieulafoy病变出血）病变出血）胃间质瘤出血胃间质瘤出血 毕毕式术后出血式术后出血 Inoperable choledochal cancer.A wall stent had been inserted 3 months earlier.The patient was admitted for severe hemorrhage,which was endoscopically proved to originate from the biliary duct.The hemorrhage was not amenable to endoscopy and surgery.Huge blood clots prolapse from the biliary duct.胆道出血胆道出血 临床表现临床表现 一、呕血与黑粪一、呕血与黑粪 二、失血性周围循环衰竭二、失血性周围循环衰竭 三、贫血和血象变化三、贫血和血象变化 四、发热四、发热 五、氮质血症五、氮质血症 呕呕血血与与黑黑粪粪 是上消化道出血的是上消化道出血的特征性表现特征性表现 均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度。黑粪的成因？部位、量及速度。黑粪的成因？呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块。色或伴血凝块。与下消化道出血相鉴别与下消化道出血相鉴别 失失血血性性周周围围循循环环衰衰竭竭 程度随出血量多少而异程度随出血量多少而异 脉搏细速、血压下降，收缩压在脉搏细速、血压下降，收缩压在90mmHg90mmHg以以下，呈休克状态下，呈休克状态 外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现神志不清、烦躁不安，重者反应迟钝、现神志不清、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊意识模糊 老年人死亡率高老年人死亡率高 贫贫血血和和血血象象变变化化 失血性贫血失血性贫血 出血早期可明显变化，经出血早期可明显变化，经3 34 4小时以上才出现小时以上才出现贫血贫血。正细胞正色素性贫血、小细胞低色素性贫血正细胞正色素性贫血、小细胞低色素性贫血 RetRet出血出血2424小时内网织红细胞即升高，小时内网织红细胞即升高，4 4-7 7天可高达天可高达5%5%15%15%。如持续升高，提示出血未如持续升高，提示出血未停止停止 WbcWbc出血后出血后2 25 5小时，因应激反应，白细小时，因应激反应，白细胞可达胞可达1010201020109 9 /L/L，血止后，血止后2 23 3天恢复正天恢复正常常 发发 热热 大量出血后，大量出血后，24小时内常出现低热一小时内常出现低热一般不超过般不超过38.5，可持续，可持续35天；天；机制：循环血量减少、周围循环衰竭，机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍致体温调节中枢功能障碍 发热超过发热超过39，持续，持续7天以上，应考虑天以上，应考虑有并发症存在。有并发症存在。氮氮质质血血症症 可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 肠源性肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中尿素氮暂时升高。致血中尿素氮暂时升高。肾前性肾前性：血容量减少及低血压，肾血流量减少，：血容量减少及低血压，肾血流量减少，肾小球滤过率下降，可引起一过性氮质血症。肾小球滤过率下降，可引起一过性氮质血症。出血后数小时内开始上升，出血后数小时内开始上升，2424-4848小时达高峰，小时达高峰，不超过不超过14.3mmol/L14.3mmol/L，3 3-4 4天降至正常。天降至正常。对对BUNBUN持续升高持续升高超过超过3 3-4 4天或天或17.9mmol/L17.9mmol/L，如如活动性出血纠正而尿量仍少，提示活动性出血纠正而尿量仍少，提示肾性氮质血肾性氮质血症症，肾功能衰竭。，肾功能衰竭。诊诊 断断 思思 路路 一、是上消化道出血吗一、是上消化道出血吗?二、出了多少血二、出了多少血?三、出血停止了吗三、出血停止了吗?四、什么原因引起的出血四、什么原因引起的出血?五、预后：再出血及死亡的危险性如何五、预后：再出血及死亡的危险性如何?一、上消化道出血诊断的确立一、上消化道出血诊断的确立 呕血和黑粪，失血性周围循环衰竭，呕呕血和黑粪，失血性周围循环衰竭，呕吐物或粪便的检查，血常规吐物或粪便的检查，血常规 判断上消化道还是下消化道出血判断上消化道还是下消化道出血 排除消化道以外的病因排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽喉出咯血、口鼻咽喉出血、进食或药物血、进食或药物 二、出血严重程度的估计和周围循环状二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断态的判断 粪便隐血试验阳性粪便隐血试验阳性 每日消化道出血每日消化道出血510ml 黑粪黑粪 50100ml 呕血呕血 250300ml 一般不引起全身症状一般不引起全身症状 400ml 出现全身症状出现全身症状 400500ml 周围循环衰竭周围循环衰竭 1000ml 最有价值最有价值的指标的指标:周围循环衰竭的临床表现周围循环衰竭的临床表现 关键指标：动态观察血压和心率关键指标：动态观察血压和心率 三、出血是否停止的判断三、出血是否停止的判断 临床上判断继续出血或再出血的指标临床上判断继续出血或再出血的指标:1 反复呕血或黑粪反复呕血或黑粪,肠鸣音亢进肠鸣音亢进 2 周围循环衰竭经治疗后无改善或波动周围循环衰竭经治疗后无改善或波动 3 HbRBC继续下降继续下降,Ret持续升高持续升高 4 补液与尿量足够的情况下补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或血尿素氮持续或 再次增高再次增高 注意注意：不能以黑粪作为继续出血的指标：不能以黑粪作为继续出血的指标 四、出血的病因诊断四、出血的病因诊断 病史与临床表现病史与临床表现 实验室检查：肝功、血常规实验室检查：肝功、血常规 胃镜胃镜:首选首选;推荐急诊胃镜检查推荐急诊胃镜检查(2448h)。优点。优点 X线钡餐：禁忌症线钡餐：禁忌症 其他其他:选择性动脉造影、放射性核素扫描、吞选择性动脉造影、放射性核素扫描、吞线试验及小肠镜检查。线试验及小肠镜检查。消消化化性性溃溃疡疡出出血血 居消化道出血首位，年轻人好发居消化道出血首位，年轻人好发 常有慢性、周期性、节律性上腹痛，出血前数常有慢性、周期性、节律性上腹痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解（为什日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解（为什么？）么？）溃疡出血后疼痛减轻机制：溃疡出血后疼痛减轻机制：出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛觉出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触，大量血液神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸。形成“蛋白餐”中和胃酸。一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血。血阳性，量大可呕血。食食管管胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂裂 有慢性肝炎、血吸虫病、酗酒者或肝硬化；有慢性肝炎、血吸虫病、酗酒者或肝硬化；体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；可缩小；骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作；来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作；约约1/31/3患者亦可因消化性溃疡、急性糜烂出患者亦可因消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、门脉高压性胃病等引起。血性胃炎、门脉高压性胃病等引起。急急性性胃胃粘粘膜膜病病变变 起病急骤，常以出血为首发症状起病急骤，常以出血