2023年共卫生服务项目慢性病管理实施方案.doc

共卫生效劳工程慢性病管理实施方案 关于下发根本公共卫生效劳慢性病管理实施细那么的通知 本院公卫科、辖区内各村卫生室： 为尽快组织落实国家根本公共卫生效劳标准，完善对高血压、糖尿病的预防、治疗与管理机制，根据国家根本公共卫生效劳标准（2023年版）及省卫生厅、省财政厅和省人口和方案生育委员会关于促进根本公共卫生效劳逐步均等化的实施意见等文件要求，我们组织制定了苏家湾镇卫生院根本公共卫生效劳工程慢性病管理实施细那么，现印发给你们，请遵照执行。 XX县区苏家湾镇卫生院 根本公共卫生效劳工程慢性病管理实施方案 为认真贯彻落实关于促进根本公共卫生效劳逐步均等化的意见XX县区关于促进根本公共卫生效劳逐步均等化的实施意见等文件要求，结合我镇实际，制定本实施细那么。 一、工作目标 （一）总目标 通过根本公共卫生效劳工程的实施，建立和完善慢性病防治。通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等效劳，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。 （二）阶段目标 1、到2023年底，高血压、糖尿病患者管理率到达；高血压、糖尿病患者标准管理率≥80%。 2、2023年，高血压、糖尿病患者管理率、标准管理率逐渐提高，并逐步由疾病管理向健康管理的方向拓展效劳范围，通过健康教育和健康促进，减少高血压、糖尿病行为危险因素的流行水平，降低高血压、糖尿病的发病率。 （三）考核指标及解释 1、高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。 2.高血压患者标准管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。 23.管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。 4.糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。 5.糖尿病患者标准管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。 6.管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。 二、工作内容和方法 （一）高血压、糖尿病管理对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者和2型糖尿病患者。 （二）效劳内容 1、开展高血压、糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者。（1）建立门诊“首诊测血压〞制度，对辖区内35岁及以上常住居民，第一次到卫生院、村卫生室、社区就诊时为其测量血压。 （2）高血压高危人群每半年至少测量1次血压，2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，开展有针对性的健康教育和生活方式指导。 （3）通过居民健康体检、转诊等方式及早发现高血压、糖尿病患者。（4）通过开展健康教育和健康促进，提高居民的自我保健意识，主动开展健康检查。 2、建立高血压、糖尿病管理档案 按照国家根本公共卫生效劳标准（2023年版）的要求，建立高血压、糖尿病病例档案（包括居民健康档案封面、个人根本信息表、健康体 3检表、高血压或糖尿病患者随访效劳记录表等）。 3、随访管理 （1）对原发性高血压患者和2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，每季度至少随访一次。 （2）随访内容参照国家根本公共卫生效劳标准（2023年版）执行。 （4）随访方式。预约患者到门诊就诊、 追踪或家庭访视。 4、高血压、糖尿病筛查流程 高血压、糖尿病筛查工作流程参照国家根本公共卫生效劳标准（2023年版）执行。 （三）培训 1、根本公共卫生效劳高血压、糖尿病防治管理实行培训，培训方式采用集中授课。 2、培训教材。国家根本公共卫生效劳标准（2023年版）、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南等。 4、培训内容。高血压、糖尿病健康管理标准，包括管理内容、管理流程、管理标准、考核指标与方法等。 5、培训对象。本院公卫科成员及村卫生室所有从事慢病诊疗与管理的医务人员。 三、工作督导 1、督导目的。解决辖区工程实施过程中存在的技术或管理问题，提高工程工作质量。 2、督导内容。督导工程管理质量和慢病管理的进度与质量。 4、督导方法。 4（1）远程督导利用定期对下级单位上报的各种报表、数据等资料进行审核、评估，对存在的问题提出反响意见。 （2）现场督导选派人员组成督导组，到辖区各地现场检查指导，完成督导报告。 XX县区苏家湾镇卫生院二0一四年二月二十日 第二篇：慢性病管理工程实施方案慢性病管理实施方案 根据国家根本公共卫生效劳工程标准、，结合我镇实际，制定本实施方案。 一、工程目标 1、开展高血压、糖尿病等重点慢性病患者的登记与健康指导。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压；对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。 2、到2023年，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强，开展慢病预防教育和行为危险因素干预，居民慢病核心知识知晓率每年提高10%。 二、工程范围与职责 （一）工程范围：龙坪镇常住居民 （二）职责 1、卫生院 ⑴负责制定辖区内慢病防治工作方案； ⑵做好辖区内卫生室技术培训和技术指导； ⑶组织辖区内卫生室开展慢病管理工作； ⑷组织辖区慢病防治健康教育和宣传工作； ⑸负责辖区慢病防治资料的发放； ⑹负责辖区内慢病工作质量控制和督导； ⑺资料的收集、上报、录入和分析。 2、卫生室 ⑴负责高血压、糖尿病等慢病的筛查，建立纸质版档案； ⑵负责高血压、糖尿病等慢病病人的随访管理，康复指导； ⑶掌握本辖区内高血压、糖尿病等慢病发病、现患和死亡情况； ⑷开展高血压、糖尿病等慢病高危人群随访及干预； ⑸开展人群慢病预防知识的健康教育。 其中重点是对确诊的原发性高血压患者，每年要提供至少4次随访；对确诊的Ⅱ型糖尿病患者，卫生室要全部登记造册建立纸质版档案，每年提供至少4次面对面的随访管理。 三、工程工作内容及进程 （一）卫生院 1、制定工作方案，明确工作职责 由卫生局制定下发工作方案，明确卫生院工作人员职责。 2、材料准备 首诊测血压登记册及随访登记表、汇总表、高血压病人管理档案、糖尿病高危人群筛查表、糖尿病人档案等工作表格；宣传册、宣传画等宣传材料。 3、督导和考核工作 根据工作进程，卫生院组织对各村卫生室进行督导和考核，发现问题及时纠正。 （二）各村卫生室 1、建档工作 为在居民建档过程中发现的高血压、糖尿病病人建立专项档案。 2、随访干预 2023年要对已建档的高血压、糖尿病病人进行4次面对面的随访和复查，对2023年新建档的高血压、糖尿病病人按照要求进行随访和复查。 高血压病人每次随访包括：进行健康评估、病情监测、行为干预、用药指导、健康教育、效果评价等，每次提供效劳后及时将相关信息记入健康档案； 糖尿病病人每次随访包括。测量空腹血糖和血压、询问上次就诊到此次就诊期间的病症、询问患者生活方式、了解患者服药情况及对患者进行分类干预等，每次提供效劳后及时将相关信息记入健康档案。 3、对35岁以上人群实施首诊测血压。建立35岁以上人群门诊首诊测血压制度，对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到基层医疗卫生机构就诊时为其测量血压。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者管理。 4、资料统计、上报并进行自查 按照工作方案表，每月进行自查，掌握工作完成情况，在每月30日前总结当月完成情况并将资料及时上报卫生院 四、质量控制 （一）质量控制总措施 1、成立慢病防治专家组，为工作开展提供技术咨询。 2、明确卫生院及各村卫生室人员的职责，做到逐级负责、层层把关。 3、加强各村卫生室医务人员及卫生院医务人员业务培训工作，使其掌握相关专业技术标准和工作流程。 4、建立督导制度，及时发现、解决问题。 5、建立效劳工程信息上报制度，各村卫生室村医每月填写工程进展信息表和工作小结，上报卫生院公共卫生科。 （二）考核评估 采用随机抽样的方法，以街道为单位，在各社区卫生效劳站（卫生室）中抽取10%作为督导考核和效果评估的对象。通过查阅档案和 随访等方式开展，按照每个社区抽取10%的档案进行，每社区不少于10份。 （1）重点慢性病患者的登记与健康指导。 考核内容。35岁以上人群实施首诊测血压；高血压、糖尿病慢性病患者建档、咨询效劳与干预指导和随访管理。 考核指标： ①35岁以上首诊测血压率=×100% ②2种慢性病患者建档率=×100% 考核方法：随机查阅门诊记录，了解35岁以上首诊患者测量血压情况；查阅两种慢性病患者档案及随访工作记录； （2）开展高血压、糖尿病标准化综合干预管理。 考核内容。高血压、糖尿病病人随访和干预情况。 考核指标： ①高血压患者系统管理率=×100% ②糖尿病患者系统管理率=×100% 考评方法。查阅高血压、糖尿病患者健康档案及实施干预和指导的工作记录，了解病人管理情况， 或走访调查核实实。 第三篇：慢性病健康管理工程实施方案慢性病健康管理工程实施方案 为建立健全符合我市经济社会开展水平的全市慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据卫生部、财政部、国家人口和方案生育委员会关于促进根本公共卫生效劳逐步均等化的意见（卫妇社发[2023]70号）和国家根本公共卫生效劳标准中关于高血压患者和2型糖尿病患者健康管理效劳标准的要求，结合我市实际情况，制定本实施方案。 一、工程目标 （一）总目标： 通过实施根本公共卫生效劳慢性病管理工程，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。 （二）年度目标： 1.慢性病病人标准管理率≥60%（慢性病病人包括高血压、糖尿病、肿瘤、精神病）慢性病病人标准管理率=（标准管理的病人数/辖区应标准管理的慢性病病人总数）×100%2.高血压患者管理率≥60%高血压患者管理率=（高血压发现并进行登记的患者数/辖区估计的患者数）×100%3.高血压患者标准管理率≥60%高血压患者标准管理率=（按照要求纳入标准管理的患者数/高血压发现并进行登记的患者数）×100%。 4.管理人群血压控制率≥30%管理人群血压控制率=（最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数）×100%。 5.糖尿病