三级综合医院评审标准（2011年版）本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。1第一章坚持医院公益性Publicwelfareinthehospital,PWH一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准与要点评价要素与方法PWH1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。PWH.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【达到“C”级】1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。1）开放床位与卫生技术人员之比1:1.15。2）开放床位与病房护士之比为1:0.4。3）护士占卫生技术人员总数≥50%。2.上周期三级医院评审后增加床位，有省级卫生行政部门批注文件。3.无院中院。【达到“B”级】除达到C级的标准外，三级甲等医院至少还应具备：1.临床科室主任具有正高职称＞90%。2.在岗护理人员中具有大专学历者＞50%。3.平均住院日≤14天（内科与外科总床位占开放总床位＞60%。）4.保持适宜的床位使用率84%～93%。5.保持适宜的每床位工作日与门诊人次之比为1:3（±10%）。【达到“A”级】除达到A级的标准外，还应有：自上周期三级医院评审之后，历年卫生部检查项目（包括医院管理年、大型医院巡查等）所提出的全部意见与问题的整改有效。PWH1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。PWH.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重；医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【达到“C”级】1.医院有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2.重症医学科床位占医院...
