三级综合医院评审标准(2011年版).doc

三级综合医院评审标准（2011年版） 本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。 第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。 第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。 在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。 1 第一章 坚持医院公益性 Public welfare in the hospital, PWH 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准与要点 评价要素与方法 PWH1.1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 PWH.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。 【达到“C”级】 1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。 1）开放床位与卫生技术人员之比1:1.15。 2）开放床位与病房护士之比为1:0.4。 3）护士占卫生技术人员总数≥50%。 2.上周期三级医院评审后增加床位，有省级卫生行政部门批注文件。 3.无院中院。 【达到“B”级】 除达到C级的标准外，三级甲等医院至少还应具备： 1.临床科室主任具有正高职称＞90%。 2.在岗护理人员中具有大专学历者＞50%。 3.平均住院日≤14天（内科与外科总床位占开放总床位＞60%。） 4.保持适宜的床位使用率84%～93%。 5.保持适宜的每床位工作日与门诊人次之比为1:3（±10%）。 【达到“A”级】 除达到A级的标准外，还应有： 自上周期三级医院评审之后，历年卫生部检查项目（包括医院管理年、大型医院巡查等）所提出的全部意见与问题的整改有效。 PWH1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 PWH.1.2.1 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重；医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 【达到“C”级】 1.医院有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 2.重症医学科床位占医院总床位的3%-5%，符合危重评估标准的患者≥40%。 3.在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重。 4.能接受外辖区转入患者服务，在住院患者中所占的比重。 5.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 【达到“B”级】 除达到C级的标准外，还应: 重症医学科床位占医院总床位的比例≥6%，符合危重评估标准的患者≥50%。 【达到“A”级】 除达到B级的标准外，还应: 1. 重症医学科床位占医院总床位的比例≥8%，符合危重评估标准的患者≥60%。 2.危重病人诊疗比例在本地区排在前列。 PWH.1.3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列。 PWH.1.3.1 保持适宜规模、临床诊室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。 【达到“C”级】 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准至少正式执业五年以上。 2.临床科室诊疗科目至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科、疼痛科。 3.一、二级诊疗科目设置齐全、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。 【达到“B”级】 除达到C级的标准外，还应: 1.设置有内科、外科的全部二级诊疗科目，并设有三级诊疗科目（自定）。 2.设有省级卫生行政部门批准的临床重点科室或诊疗中心。 3.冠名省级的 各类诊疗中心，获省级卫生行政部门批准，具有唯一性。 【达到“A”级】 除达到B级的标准外，还应: 1.设有卫生部批准的临床重点科室或诊疗中心。 2.冠名全国、中国的各类诊疗中心，获卫生部批准，具有唯一性。 PWH.1.3.2 重点科室、优势病种、擅长专业诊疗技术水平与质量处于本省前列。 【达到“C”级】 1．保持上周期评审重点科室诊疗技术能力的全部项目。 2．各科室服务项目有扩展，技术能力的保持领先。 【达到“B”级】 除达到“C”级的标准外，还应： 1．提供依据证实优势病种、擅长专业诊疗技术水平、质量与数量处于本省前列。 2．重点学科在省级学术（行业）团体中拥有常务委员以上席位。 3．为省级临床质控中心单位。 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外，还应： 1．在全国学术（行业）团体中拥有委员以上席位。 2．为国家级临床质控中心单位、或国家药物临床试验机构。 PWH.1.4医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；重专业技术水平与质量处于全国或本省（区、市）前列。 。 PWH．1.4.1 医技科室服务能满足 临床科室需要，项目设 置、人员梯队与技术能 力符合省级卫生行政部 门规定的标准。 【达到“C”级】 1．医院医技科室、人员编制、设备设置符合省级卫生行政部门关于三级医院标准。 2．医技科室至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学料、理疗科、消毒供应室、病案室、营养科和相应的临床功能检查室。 3．工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于1%。 4．临床营养师不少于2人。 5．设有CT、DSA、MRI、血液净化等设备。 6．达到省级卫生行政部门规定医技科室三级医院技术标准。 【达到“B”级】 除达到“C”级的标准外，还应： 1．医技科室主任具有正高职称> 70%。 2．医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外，还应： 开展服务项目达到省级卫生行政部门规定医技科室三级甲等医院全部技术项目（收费）。 PWH．1.4.2 医技科室专业技术水平与质量处于本省前列。 【达到“C”级】 1．保持上周期评审诊疗技术能力的全部项目。 2．各科室服务项目有扩展，技术能力保持领先。 【达到“B”级】 1．提供依据证实优势专业、擅长诊断技术水平、质量与数量处于本省前列。 2．重点学科在省级学术（行业）团体中拥有常务委员以上席位。 3．省级临床质控中心单位。 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外，还应： 1．重点学科在全国学术（行业）团体中拥有委员以上席位。 2．为国家级临床质控中心单位。 二、医院内部管理机制科学规范 评审标准与要点 评价要素与方法 PWH 2.1坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 PWH.2.1.1 坚持公立医院公益性， 把维护人民群众健康 权益放在第一位。 【达到“C”级】 1．在医院服务宗旨、院训、发展规划中均体现：坚持公立医 院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 2．对保障基本医疗服务的具体计划、实施方案和比例。 3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，评 审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等。 1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 2)完成边远地区医疗服务援助项目。 3)有开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。 4)其他项目。 【达到“B”级】 除达到C级的标准外，还应具备： 1．评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评及获得嘉奖。 2．评审前三年获政府基本医疗服务管理部门表彰。 3．有针对服务对象（政府、社会、患者）所进行的满意度调查，并对反馈意见有总结。 【达到“A”级】 除达到A级的标准外，还应有： 自上周期三级医院评审之后，历年卫生部检查项目（包括医院管理年、大型医院巡查等）所提出的全部意见与问题的整改有效。 PWH 2.2 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。 PWH.2.2.1 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设（详见本标准HM.4.3.2标准）。 【达到“C”级】 1．根据《临床住院医师规范化培训试行办法》，设计住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。 2．课程设计、培训内容、考核符合住院医师培训计划要求。 3．严格执行住院医师培训计划，并有定期评估方案。 【达到“B”级】 除达到“C”级的标准外，还应： 1．针对住院医师培训计划的落实情况有定期的满意度调查。 2．有面向各级医院输送住院医师的单位，进行定期的满意度调查。 3．针对住院医师培养过程中出现的问题有反馈、分析和持续改进，并取得效果（列举事例）。 4．具备临床住院医师培训基地的资质。 PWH.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 PWH.2.3.1 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（同MQl.4标准）。 【达到“C”级】 1．根据卫生部发布的临床路径，进行本土化探索，并有具体的实施方案和监督机制( MQI.4.1)。 2．根据卫生部发布的单病种质量指标，有具体的实施方案和监督机制( MQI.4.2)。 【达到“B”级】 除达到“C”缀的标准外，还应： 有专门部门和人员对医疗服务规范的执行情况，有定期检查，并将检查结果有分析，及时反馈，并能提出整改建议( MQI.4.5)。 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外，还应： 1．对单病种质量管理和临床路径开展情况有督查、定期的意见反馈( MQI.4.7)。 2．所有的管理行为有可追溯的记录。 PWH.2.4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。 PWH.2.4.1 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短患者诊疗等候时间。 【达到“C”级】 1．连续五年保持平均住院日持续下降趋势。 2．对年度医疗服务流程中存在的问题有系统的调研。 3．针对影响医院平均住院日的瓶颈问题能够进行有效的研究。 4．医院管理体系、规章制度、服务流程中改进的具体