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ICU镇痛镇静指南解读镇痛镇静指南解读（ACCM，2013）Pain Agitation Delirium Crit Care Med 2013;41:263306 PAD Pain,Agitation,and Delirium 标题特意增加了谵妄，谵妄研究进展与临床重要性!SA-Guideline Pain and Analgesia Agitation and Sedation Delirium Strategies for Managing Pain,Agitation,and Delirium to Improve ICU Outcomes ANALGESIA SEDATION SEDATIVE AND ANALGESIC WITHDRAWAL Delirium SLEEP 2002 2013 推荐方式与前不同推荐方式与前不同 证据等级：A，B，C；从A到C证据级别逐渐降低 专家意见不作为证据采用 推荐级别：-2，-1，0，1，2；推荐强度区分为 强(1)(1)和弱(2)(2)；支持(+)(+)和反对(-)，0 0表示无法 给出推荐 Pain and Analgesia 内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者，无 论在休息还是常规治疗期间，都经常发生疼痛。（B）在心脏外科的病人中，疼痛经常存在，而且 很少得到治疗。心脏手术后，女性患者比男性 更多的感到疼痛。（B）ICU成年患者操作相关的疼痛很普遍。(B)Pain and Analgesia 推荐在所有成年ICU患者中，常规进行疼痛的监测。(+1B)监测工具的选择：对于内科ICU、术后监护室（ICU）和创伤ICU的成年患者，如患者不能主诉且运动功能正常时，BPS和CPOT是最可靠和最有效的评价量表。(B)A patients self-report of pain is considered the“gold standard”NRS BPS 大于5分 CPOT 大于2分 Pain and Analgesia 不建议单纯根据生命体征（或包括生命体征 在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的 疼痛(-2C)。生命体征的变化可以作为对患者进行进一步 的疼痛评估的线索。(+2C)Pain and Analgesia 推荐静脉应用阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经性疼痛的一线药物。(+1C)认为所有阿片类药物疗效相似。(C)推荐除静脉应用阿片类药物之外，口服加巴喷丁或卡马西平治疗神经性疼痛。(+1A)Agitation and Sedation 躁动和焦虑在危重症患者中时常发生，并且与不良躁动和焦虑在危重症患者中时常发生，并且与不良预后相关。预后相关。躁动的潜在原因：疼痛躁动的潜在原因：疼痛 谵妄谵妄 低氧血症低氧血症 低血糖低血糖 低血压低血压 酒精或药物的戒断酒精或药物的戒断 Agitation and Sedation 镇静的程度镇静的程度 轻度镇静：清醒，能够完成简单的指令动作轻度镇静：清醒，能够完成简单的指令动作 深度镇静：对疼痛刺激无反应深度镇静：对疼痛刺激无反应 多项研究证明，在多项研究证明，在ICUICU患者中，轻度镇静优于深度镇静患者中，轻度镇静优于深度镇静 镇静的程度镇静的程度 轻度镇静：清醒，能够完成简单的指令动作轻度镇静：清醒，能够完成简单的指令动作 深度镇静：对疼痛刺激无反应深度镇静：对疼痛刺激无反应 多项研究证明，在多项研究证明，在ICUICU患者中，轻度镇静优于深度镇静患者中，轻度镇静优于深度镇静 Agitation and Sedation 对于成年ICUICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICUICU住院日LOSLOS）。(B)(B)维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率。(B)上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)除非存在禁忌症，推荐成年ICUICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静。(+1B)(+1B)Agitation and Sedation 镇静程度如何评估？镇静程度如何评估？主观评估主观评估 客观评估客观评估 RASS+4+4 有攻击性有攻击性 有暴力行为有暴力行为 +3+3 非常躁动非常躁动 试着拔出呼吸管试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴胃管或静脉点滴 +2+2 躁动焦虑躁动焦虑 身体激烈移动，无法配合呼吸机身体激烈移动，无法配合呼吸机 +1+1 不安焦虑不安焦虑 焦虑紧张但身体只有轻微的移动焦虑紧张但身体只有轻微的移动 0 0 清醒平静清醒平静 清醒自然状态清醒自然状态 -1 1 昏昏欲睡昏昏欲睡 没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒 -2 2 轻度镇静轻度镇静 无法维持清醒超过十秒无法维持清醒超过十秒 -3 3 中度镇静中度镇静 对声音有反应对声音有反应 -4 4 重度镇静重度镇静 对身体刺激有反应对身体刺激有反应 -5 5 昏迷昏迷 对声音及身体刺激都无反应对声音及身体刺激都无反应 1级级 清醒清醒 患者焦虑、不安或烦躁患者焦虑、不安或烦躁 2级级 清醒清醒 患者合作、定向力良好或安静患者合作、定向力良好或安静 3级级 清醒清醒 患者仅对命令有反应患者仅对命令有反应 4级级 睡眠睡眠 患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷 5级级 睡眠睡眠 患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝 6级级 睡眠睡眠 患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映 Ramsay评分评分 镇静监测与评估镇静监测与评估 Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS)是评估成年ICU患者镇静质量 与深度最为有效和可靠的工具(B)。躁动躁动 +1 +4 5 7 清醒和平静清醒和平静 0 4 轻度镇静轻度镇静 -1 -2 3 深度镇静深度镇静 -3 -5 1 2 RASS SAS 镇静监测与评估镇静监测与评估 客观评估客观评估 脑干听觉诱发电脑干听觉诱发电位位（AEPs）脑电双频指数脑电双频指数（Bis）心率变异度心率变异度 不推荐客观评估方法不推荐客观评估方法作为非昏迷、非瘫作为非昏迷、非瘫痪患者的镇静监测痪患者的镇静监测的主要方法，因为的主要方法，因为这些监护仪均不足这些监护仪均不足以替代主观镇静评以替代主观镇静评分系统。（分系统。（-1B）Agitation and Sedation Choice of Sedative Should nonbenzodiazepine-based sedation,instead of sedation with benzodiazepines,be used in mechanically ventilated adult ICU patients?对于接受机械通气的成年ICU患者，使用非苯二氮卓类镇静药物（异丙酚或右美托咪定）可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），改善临床结果(+2B)(+2B)。依据？依据？Outcomes Associated With Sedatives 机械通气时间 ICU住院时间 死亡率 机械通气时间机械通气时间 有限的资料显示以苯二氮卓类为基础的镇静可能会延长机械通气时间 研究证明，与苯二氮卓类相比，丙泊酚可能会缩短机械通气时间，但是并不能必然缩短ICU住院时间 The use of propofol for medium and long-term sedation in critically ill adult patients:A meta-analysis.Intensive Care Med 2008;34:19691979 SEDCOM(Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam)Study Group:Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients:A randomized trial.JAMA 2009;301:489499 ICUICU住院时间住院时间 13项研究，包括1551名患者，比较苯二氮卓类与非苯二氮卓类药物镇静对预后的影响，在ICU住院时间方面无一致结果。其中6项中高质量研究的Mata分析，苯二氮卓类镇静与非苯二氮卓类相比，ICU住院时间延长了大约0.5天。LOSLOS 0.5DAY0.5DAY2B2B?病死率病死率 propofol vs.midazolam 病死率无差别病死率无差别 丙泊酚组略微缩短机械通气时间丙泊酚组略微缩短机械通气时间 ICUICU住院时间无差别住院时间无差别 The use of propofol for medium and long-term sedation in critically ill adult patients:A meta-analysis.Intensive Care Med 2008;34:19691979 SEDCOM(Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam)Study Group:Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients:A randomized trial.JAMA 2009;301:489499 2B的推荐的推荐+2：A weak recommendation:in favor of an interv-ention implied that the benefits of the intervention likely outweighed the risks,but that task force members were not confident about these trade-offs,either because of a low quality of evidence or because the trade-offs between risks and benefits were closely balanced.B：Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.选择非苯二氮卓类？选择非苯二氮卓类？有限证据基础之上的有限证据基础之上的 弱程度推荐弱程度推荐 Agitation and Sedation 镇静剂的选择需考虑：镇静剂的选择需考虑：个体化的适应症和镇静方案 药物的临床药理学（起效、失效时间及副作用）费用 急性有机磷农药中毒，经积极治疗后病情好转，神志清楚，脱机拔管，血流动力学稳定，但 仍时有躁动 您会如何镇静？您会如何镇静？选择何种镇静药物？选择何种镇静药物？高脂血症致重症急性胰 腺炎患者,IAP 28cmH2O,A/C模式:FiO2 90-100%,PEEP12-15cmH2O,Vt 400ml,f 20-24bpm,监 测Pplat 30-32cmH2O,人 机对抗 您又会如何镇静？您又会如何镇静？选择何种镇静药物？选择何种镇静药物？Agitation and Sedation 推荐轻度镇静，是否适合所有患者？推荐轻度镇静，是否适合所有患者？重度重度ARDS ARDS 肺复张肺复张/HFV/HFV 重型颅脑外伤重型颅脑外伤 严重颅内高压严重颅内高压 心外科术后心外科术后 严重心衰严重心衰 深度镇静的需求深度镇静的需求 原发病与原发病与 临床情况临床情况 镇静镇