一氧化碳中毒3.doc

一氧化碳中毒临床治疗指南(三) 7．糖皮质激素：有快速、强大而非特异性的抗炎作用，在炎症初期抑制毛细血管扩张，减轻血管内皮细胞的水肿和血管内膜炎症，从而改善脑的血液循环；其次，能提高中枢神 经系统的兴奋性，减轻对神经细胞的损伤；此外糖皮质激素 的抗炎作用有促进肺间质液体吸收，促进肺泡Ⅱ型细胞分泌 表面活性物质缓解支气管痉挛，抑制肺纤维化等多种功能； 还可有效抑制体内自由基的生成，对脂质过氧化反应具有剿 灭作用。COP后应用糖皮质激素是否能够减轻神经损伤、恢 复神志及预防迟发脑病尚未得到共识。有学者认为，ACOP 后患者中枢神经系统存在的脱髓鞘病变可能与免疫反应有 关。近期国内有一项RCT研究认为口“，与对照组(单纯高 压氧)相比，糖皮质激素+HBO组患者平均昏迷时间无显著 差异，在30 d时，糖皮质激素+HBO组迟发脑病发生率大大 降低。另一项RCT研究"61结果显示，糖皮质激素组与对照 组相比可以降低迟发脑病的发生率，高压氧+糖皮质激素效 果最优。ACOP患者往往出现应激性上消化道溃疡出血，糖 尿病患者使用时可致血糖升高，应限制其使用。(C级) 推荐意见：ACOP患者在急性重症无明显禁忌症时，根 据病情需要，可以考虑用糖皮质激素改善重症病情。考虑到 其不良作用和局限性，ACOP时糖皮质激素尚不能作为常规 治疗手段。做出结论性指导意见需进一步大样本研究。 8．脱水药物：脑水肿是ACOP后脑缺氧过程的主要病理 生理改变。缺血缺氧损伤时，脑水肿的发生在早期以细胞毒 性水肿占优势，而随着病变的发展，血管性水肿逐渐占据优 势地位。目前缺血缺氧性脑水肿的发生机制主要是：(1)微 循环障碍和血脑屏障破坏；(2)细胞内ca+超载；(3)缺血缺 氧后自由基损害；(4)兴奋性氨基酸(EAA)引起细胞内水肿 和神经毒性水肿；(5)细胞能量代谢障碍导致细胞内水肿； (6)水孔蛋白(aquaponn，AQP)是缺氧时诱发脑水肿的重要 因素，但确切的机制还不十分清楚。目前治疗脑水肿尚无完 美药物，临床上主要采用20％甘露醇等高渗性脱水药对症 治疗。ACOP脑水肿昏迷时选择何种药物脱水、脱水剂量和 时间存在争议。长期以来，临床医生在ACOP早期昏迷时最 常用20％甘露醇静脉滴注，待神志好转后减量。严重脑水 肿致脑疝的患者积极的脱水治疗可以挽救患者生命。但其 DOI：10．3760／cma．j．issn．1009—6906．2013．01．025 基金项目：“十一五”科技支撑项目(BAl06BOI) 作者单位：100020北京，首都医科大学附属朝阳医院高压氧科 ．综述与讲座． 不良反应不容忽视，大剂量长时间脱水可致电解质平衡失 调、血容量不足、肾功能受损。快速大量静脉注射渗透性脱 水药可使心功能受损或使已患有心功能不全的患者在短时 间内血容量急剧增多，导致急性心源性肺水肿。有些学者认 为过度脱水造成机体细胞内外渗透压平衡破坏，产生细胞脱 水或皱缩，脑细胞内环境紊乱，是患者持续昏迷以至于出现 迟发脑病的原因之一。因此，主张有限度地使用渗透性脱水 药物，降低颅压，减轻脑水肿。近年对高渗盐水(hypetonic saline，HS)的降颅内压作用进行了重新评价。一项小样本前 瞻随机对照交叉实验日刊报告了HSD组(等摩尔7．5％盐水 100 ml+6％右旋糖酐70)对比MAN组(20％甘露醇200 m1) 快速输注降低颅内压的作用的研究，结果显示HSD降低颅 内压的作用优于甘露醇。近期一项高渗盐水与甘露醇治疗 颅内高压的系统评价∞⋯，纳入6个随机对照试验，结论是高 渗盐水减轻脑水肿，降低颅内压比甘露醇更安全有效。由于 已有的研究样本量太小，Jadad评分过低，提供询证医学证据 还需要高质量、大规模临床随机对照研究。 推荐意见：(1)ACOP早期严重脑水肿昏迷时可以使用 脱水药物；(2)以下情况慎用或不用：已合并心源性肺水肿、 已有。肾功能不全或少尿、心功能不全年迈患者；(3)可以使 用髓襻利尿药；(4)脱水时应根据患者病情，参考其生命体 征、神志、瞳孔、眼底变化和影像学变化掌握，特别注意避免 过度脱水。(D级) 9．神经节苷脂(GM．1)：它是细胞膜上含糖酯的唾液酸， 在中枢神经系统特别丰富。外源性神经节苷脂如GM．1能 促进轴突生长，增加损伤部位轴突的存活数目，使之达到传 导运动所需的阈值数，促进神经恢复。目前GM．1比较多地 应用于脊髓损伤修复。动物实验显示：GM一1可以促进损伤 后神经元轴突侧枝抽芽，减轻脑内胆碱能系统损伤。另一项 动物实验显示，在不同的中枢神经受损的动物模型上系统地 给予GM一1，在急性期可防止神经元的变性坏死。欧美国家 在13个治疗中心选择5000余例脑缺氧患者通过随机、双 盲、对照、平行治疗，每天注射GM．1 100 mg或安慰剂，持续 28 d、84 d时采用多种评分标准评价，结果有些有效，有些无 差别口⋯。总之，虽然GM一1在动物实验方面取得良好疗效， 但临床疗效上有不同结果。GM一1价格昂贵，一般医疗保险 不予报销，限制了其广泛使用。临床疗效需继续观察。 推荐意见：临床尚无足够循证医学证据支持在ACOP急 性期使用。(D级) 万方数据 10．抗血小板聚集剂：COP缺氧使血管内皮细胞损伤、脱 落，血小板活性明显增加，启动血小板粘附、聚集及白细胞 粘附于血管壁，使血管腔狭窄，白细胞大量浸润到缺血组 织，并通过机械性堵塞微循环通道或释放毒性物质而导致 及加重脑组织损伤。近年临床报告高龄患者相对较多，很多 患者合并心脑血管病、高血压病、糖尿病和高脂血症。也有 服用抗血小板聚集剂指征。一组随机对照临床研究㈣。观察 急性中、重度COP 401例，随机分成HBO组204例、HBO+ 盐酸噻氯匹定(抗血小板聚集剂)组197例，后者给予盐酸 噻氯匹定0．25 g／d，连服30 d。结果显示：HBO组迟发脑病 发生23例(11．27％)，HBO+盐酸噻氯匹定组7例 (3．55％)，2组比较差异有统计学意义(P<0．01)。 推荐意见：ACOP中重度患者应服用抗血小板聚集剂， 尤其合并高血压病、糖尿病、心脑血管病、高脂血症等基础病 患者及高龄患者应常规服用。(C级) 11．依达拉奉(edaravone，3-Methyl—l·phenyl-2-pyrazoli n-5-one)：2001年在13本首次上市的新药，易透过血脑屏障， 其作用机制主要是消除自由基，抑制脂质过氧化反应和调控 凋亡相关基因。对减轻脑缺血损伤和缺血再灌注损伤及减 轻脑水肿有保护作用。动物实验H¨显示，依达拉奉通过抑 制黄嘌呤氧化酶和次黄嘌呤氧化酶的活性，刺激前列环素的 生成，减少白三烯生成，降低羟自由基浓度，从而起到阻止缺 血半暗带发展成脑梗死，并抑制迟发性神经元死亡的作 用H“。依达拉奉在治疗脊髓损伤和缺血性脑损伤方面有疗 效。国外尚未见依达拉奉用于COP的报告。国内几项小样 本非双盲随机对照临床研究㈤蚓观察急性重度COP患者应 用依达拉奉的治疗结果，表明HBO+依达拉奉治疗COP在 减轻脑水肿，减少昏迷时间和程度及减少死亡率方面有一定 作用。其不良反应主要是皮疹和肝肾功能损害。 推荐意见：ACOP早期应用依达拉奉对减轻脑水肿、改 善神经功能有一定疗效，受到临床医生和专家认可，但目前 尚未见大样本随机双盲的临床研究。在重度COP患者急性 期可以应用。(C级) 12．纳洛酮：纳洛酮是一种人工合成的非特异性阿片受 体拮抗剂，能竞争性地阻断并取代阿片样物质与受体的结 合，拮抗应激状态下产生大量内源性阿片肽所致的广泛病理 生理效应，用于阿片类麻醉药的拮抗苏醒。近期国内有将纳 洛酮应用于治疗COP，但目前未见到设计严谨的RCT研究。 虽然国内多项小样本随机、对照研究认为有效，但实验设计 和疗效评价方面尚不完善。目前没有足够证据支持纳洛酮 用于COP常规治疗。 推荐意见：不推荐纳洛酮作为COP急性期常规用药。 (D级) 13．毗咯烷酮类：毗拉西坦、奥拉西坦(oxiracetam)和普 拉西坦(pramiraeetam)均为环状GABOB衍生物，是作用于中 枢神经系统网状结构的拟胆碱能益智药。此药能透过血脑 屏障，选择性作用于皮层和海马，激活、保护或促进神经细胞 的功能恢复。1987年在意大利上市，1997年在国内上市。 20世纪90年代国外将其应用于治疗阿尔茨海默病。近年 奥拉西坦在国内应用于临床，由于售价昂贵，限制了其应用。 一项多中心双盲平行对照试验Ⅲ1研究了奥拉西坦注射液和 吡拉西坦治疗脑器质性综合症的疗效，结果显示，奥拉西坦 和吡拉西坦对脑器质性病综合症有明显疗效，奥拉西坦疗效 高于吡拉西坦。Malykh等㈣1认为，普拉西坦应用于临床10 年，在改善脑血管病和脑创伤所致认知障碍方面有效。 推荐意见：吡咯烷酮类药物保护或促进神经细胞的功能 恢复，已应用于治疗ACOP多年，有小样本临床研究报告认 为有效，此外有报告认为其对器质性脑病综合症有效，未见 不良反应报告，可以在急性期临床使用。(D级) 七、ACOP预后 1．轻度ACOP患者迅速脱离中毒现场，呼吸新鲜空气 或氧气，对症处理，症状可消失。 2。中度ACOP患者迅速脱离中毒现场，经过氧疗和及 时抢救治疗，大部分患者于数日内痊愈，个别患者于症状消 失后遗留神经官能症和周围神经损伤，还有个别患者出现迟 发脑病。 3．重度ACOP患者来到医院时大多昏迷合并脑水肿、肺 水肿、休克、上消化道应激性溃疡出血等，其预后受一氧化 碳暴露时间、抢救治疗是否及时、是否有基础病等因素影响。 其预后有以下情况：(1)痊愈：大部分患者于l～3 d内意识 逐渐恢复，智力迅速改善，肢体活动恢复。可于1—2周内 恢复工作，不留后遗症。(2)遗留后遗症：部分重症患者经 过抢救治疗，在数天或十数天内恢复神志，但遗留偏瘫、失 语、颅神经损伤相关症状体征，以及症状性癫痫、精神症状等 神经精神后遗症。(3)意识障碍：少数重症昏迷患者大脑皮 层广泛损伤而皮质下功能尚存，为去皮层状态。有丘脑或脑 干网状结构病损的患者表现无动性缄默或醒状昏迷。仍有 部分患者有望在数天或十数天内恢复神志，遗留神经精神后 遗症。(4)迟发脑病：少数患者经治疗清醒后经过约2—3 周的假愈期，发生以痴呆和精神异常及锥体外系统异常表现 为主要症状的神经精神后遗症，为COP迟发脑病。(5)死 亡：极少数重症患者最终死于脑疝、肺水肿、休克、严重感染、 ARDS、急性肾功能衰竭和多器官衰竭(multiple organ failure， MOF)。 八、ACoP康复状况判定原则 I．对预后进行量化判定，利用四项评分标准：格拉斯哥 昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)，Barthel指数评分，简易 知力状况检查评分(mini-mental state examination，MMSE)， 改良的肌张力(ashworth)评分。 2．ACOP康复状况判定时间点：ACOP后1个月。康复 状况：(1)痊愈：①神志清楚，临床症状消失，无明显阳性体 征，常规实验室检查基本正常。(9GCS评分15分；MMSE 30 分；有智力障碍者应达到发病前水平；Barthel指数评分100 分或达到发病前水平；改良的Ashworth分级O级。(2)恢复良好：①神志清楚，临床症状明显改善，生活大部分自理。遗 留部分后遗症。②GCS 15分；MMSE 14～24分或者没达到 中毒前认知水平；Barthel指数病情改善达到61—95分或在 原有基础上提高>30分；改良的Ashworth分级改善2级以 上或达0级。(3)好转：①神志清楚