⑦凝血与抗凝血平衡紊乱20101031.ppt

病理生理学专题病理生理学专题 凝血与抗凝血凝血与抗凝血 平衡紊乱平衡紊乱 概述 凝血系统功能紊乱*抗凝血系统功能紊乱*血管、血细胞的异常 DIC*DIC的病因及诱因 DIC的发病机制 DIC的临床表现 DIC诊断和防治的病理生理基础 第一节第一节 概概 述述 机体的凝血与抗凝血平衡 凝血凝血 抗凝抗凝 动态平衡 第二节第二节 凝血系统功能紊乱凝血系统功能紊乱 抗凝血系统抗凝血系统 纤溶系统纤溶系统 凝血系统凝血系统 凝血凝血 纤溶纤溶 抗凝抗凝【正常凝血系统激活】【正常凝血系统激活】1 1）机体的止血功能）机体的止血功能 血管的痉挛收缩；血管的痉挛收缩；血小板激活；血小板激活；启动凝血反应；启动凝血反应；血粘度增高。血粘度增高。2 2）血液凝固的链式反应（）血液凝固的链式反应（19641964-Macfarlane）血浆凝血因子血浆凝血因子;血液凝固的血液凝固的“反馈模型反馈模型”理论理论 3)3)血小板在止、凝血过程中的作用血小板在止、凝血过程中的作用 (1)(1)一相聚集一相聚集,形成血栓形成血栓;(2);(2)二相聚集二相聚集,参与凝血参与凝血:PFPF3 3的参与使反应效率增高的参与使反应效率增高10106 6倍倍,释放释放FbgFbg，V,/vWF,XV,/vWF,XIII及及ADPADP；其它活性其它活性:胶原胶原 KK PK a a Prothrombin Thrombin PL-Ca2+Va XIII XIIIa Ca2+Link-Fibrin FPA/FPB Soluble Fibrin FM Fbg Blood Coagulation/a-TF-Ca2+(on membrane)a f a a Ca2+-PL T A 共同凝血途径的三个阶段：共同凝血途径的三个阶段：1.1.因子因子FXFX激活成激活成FXaFXa 凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成 2.2.凝血酶原（凝血酶原（FIIFII）激活成凝血酶）激活成凝血酶(FIIa(FIIa）凝血酶的形成凝血酶的形成 3.3.纤维蛋白原纤维蛋白原(Fbg)(Fbg)转变成纤维蛋白转变成纤维蛋白(Fbn)(Fbn)纤维蛋白的形成纤维蛋白的形成【凝血因子异常凝血因子异常】一、与出血倾向有关的凝血因子异常一、与出血倾向有关的凝血因子异常 1、遗传性血浆凝血因子缺乏、遗传性血浆凝血因子缺乏 血友病：A()，B()，C()血管性假血友病:1/3型(vWF),2型(vWF质)2、获得性血浆凝血因子减少、获得性血浆凝血因子减少 1）凝血因子生成障碍）凝血因子生成障碍 Vk缺乏：致、合成 肝功能严重障碍：凝血因子生成 2）凝血因子消耗）凝血因子消耗：如：如DIC时时 与凝血因子异常相关的疾病 1、血友病、血友病 是一组由于遗传性凝血酶原激活物生成障碍造成的是一组由于遗传性凝血酶原激活物生成障碍造成的出血性疾病。出血性疾病。包括包括:血友病血友病 A（缺乏症缺乏症）血友病血友病 B（缺乏症缺乏症）血友病血友病 C（缺乏症缺乏症）血友病血友病A A是典型的性染色体是典型的性染色体(X(X染色体染色体)隐性遗传疾病隐性遗传疾病 表现：表现：内出血，创伤后出血不止内出血，创伤后出血不止 沙皇尼古拉二世和他的儿子阿列克谢 沙皇尼古拉二世和他的儿子阿列克谢沙皇尼古拉二世和他的儿子阿列克谢 2、血管性假血友病、血管性假血友病 病因：病因：vWF（血管性假血友病因子）（血管性假血友病因子）缺乏缺乏 platelet vWF GPb-GPb/a actived 与凝血因子异常相关的疾病 vWF 二、与血栓形成倾向有关的凝血因子异常二、与血栓形成倾向有关的凝血因子异常 1、相关基因改变、相关基因改变 凝血凝血/抗凝抗凝/纤溶纤溶/血小板膜血小板膜R的各种基因突变的各种基因突变 2、环境因素（疾病或不良习惯）、环境因素（疾病或不良习惯）分娩分娩/激素激素/手术手术/节食节食/吸烟吸烟/三高三高/内皮损伤内皮损伤 3、获得性血浆凝血因子、获得性血浆凝血因子（应激）（应激）I 因子因子与心梗、缺血性心脏病密切与心梗、缺血性心脏病密切 4、血浆凝血因子水平和活性、血浆凝血因子水平和活性 多态性基因多态性基因R353Q突变是缺血性心脏病突变是缺血性心脏病的危险因素的危险因素/变异变异/变异变异？第三节第三节 抗凝血系统功能紊乱抗凝血系统功能紊乱 抗凝血系统抗凝血系统 纤溶系统纤溶系统 凝血系统凝血系统 凝血凝血 纤溶纤溶 抗凝抗凝 抗凝系统的组成抗凝系统的组成 细胞抗凝系统细胞抗凝系统 单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统/肝细胞系统：肝细胞系统：对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。体液抗凝系统体液抗凝系统 丝氨酸蛋白酶抑制物类丝氨酸蛋白酶抑制物类 蛋白酶类蛋白酶类 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物 纤溶系统纤溶系统【抗凝血系统】【抗凝血系统】1)1)细胞细胞 抗凝抗凝 单核吞噬细胞系统单核吞噬细胞系统:凝血因子凝血因子,TF,ET,Pln,TF,ET,Pln,免疫复合物等免疫复合物等 肝细胞系统肝细胞系统:合成合成PC,ATPC,AT-,Plg.,Plg.灭活灭活a,a,aa,a,a等等 2)2)体液体液 抗凝抗凝(1)(1)血浆抗凝物质血浆抗凝物质 (2)(2)蛋白蛋白C(PCC(PC)系统系统 (3)(3)纤溶系统纤溶系统 TFPI：灭活灭活a ,a,内皮内皮C合成合成！AT-,HC-：抑抑,X,Pln,X,Pln 其它其它:肝素肝素,2 2-MG,MG,1 1-AT,CAT,C1 1抑制物等抑制物等 (凝血调节系统凝血调节系统)PC+Ca2+aaAPCAPC灭活灭活Va/Va/a/a/抑抑X X PS-APC抗凝抗凝(释放释放t t-PA,PA,灭活灭活PAI)PAI)PCI:是是APCAPC的天然抑制物的天然抑制物 TM:VEC的的IIR,TM+R,TM+II激活激活PCPCAPCAPC 构成：构成：Plg/PAs/PAIs/2 2-AP/TAFIAP/TAFI等。等。激活激活:两个途径两个途径t t-PA,uPAPA,uPA和和 KKKK系统系统 Plg Pln 纤维蛋白降解纤维蛋白降解:Blood Coagulation And Anti-coagulation PC APC TM-ON-VEC(PS)PCI TFPI-Xa T A I AT-III a a a Prothrombin Thrombin PL-Ca2+a XIII XIIIa Ca2+Link-Fibrin FPA/FPB Soluble Fibrin FM Fbg/a-TF-Ca2+(on membrane)a f a a Ca2+-PL KK PK Plg Pln FDP 一、血浆中抗凝因子异常一、血浆中抗凝因子异常 合成减少合成减少 丢失消耗增多丢失消耗增多 E E 肠道吸收肠道吸收蛋白障碍蛋白障碍 肝脏功肝脏功能障碍能障碍 外服外服 雌激素雌激素 肾病患者肾病患者 丢失丢失ATAT-大面积大面积 烧伤烧伤/DIC/DIC （一）（一）ATAT-减少或缺乏减少或缺乏与血栓倾向与血栓倾向 获得性缺乏获得性缺乏 遗传性缺乏遗传性缺乏 ATAT-缺乏缺乏/异常症通异常症通常可产生反复性、家常可产生反复性、家族性深部静脉血栓症族性深部静脉血栓症 ATAT-基因位于基因位于1 1号染色体，约号染色体，约19Kb19Kb。由于遗传。由于遗传因素引起的因素引起的ATAT-基因变异，可导致基因变异，可导致ATAT-缺乏、缺乏、异常症的发生。分为：异常症的发生。分为：型：型：质质/量均量均(Ia/Ib)Ia/Ib)型型：活性异常活性异常a/b/ca/b/c （二）蛋白（二）蛋白C C和蛋白和蛋白S S缺乏缺乏与血栓倾向与血栓倾向 1、获得性缺乏、获得性缺乏 Vit K缺乏或应用缺乏或应用Vit K拮抗拮抗剂等剂等 严重肝病、肝硬化等严重肝病、肝硬化等 口服避孕药、妊娠等情况口服避孕药、妊娠等情况 PC和和PS缺乏的原因：缺乏的原因：（二者均依赖二者均依赖Vk）2、遗传性缺乏、异常症、遗传性缺乏、异常症 蛋白蛋白C和蛋白和蛋白S缺乏均为常染色体显性遗传，缺乏均为常染色体显性遗传，包括数量缺乏和结构异常（临床上多包括数量缺乏和结构异常（临床上多形成深部形成深部静脉血栓静脉血栓）。）。3、APC抵抗抵抗 指需在血浆中加入更多的指需在血浆中加入更多的APC，才能达到正，才能达到正常时同样部分凝血活酶时间常时同样部分凝血活酶时间(APPT)延长的现象。延长的现象。（APC 能够使能够使Va和和a因子失活）因子失活）见于抗见于抗PC抗体、抗体、PS缺乏、抗磷脂综合征和缺乏、抗磷脂综合征和 V/基因突变。基因突变。（二）蛋白（二）蛋白C C和蛋白和蛋白S S缺乏缺乏与血栓倾向与血栓倾向 二、血浆中纤溶因子异常二、血浆中纤溶因子异常 （一）纤溶功能亢进引起的出血倾向（一）纤溶功能亢进引起的出血倾向 1、获得性纤溶功能亢进、获得性纤溶功能亢进 见于：富含见于：富含tPA的器官损伤，某些恶性肿瘤，的器官损伤，某些恶性肿瘤，肝功能严重障碍，肝功能严重障碍，DIC时继发纤溶亢进，溶时继发纤溶亢进，溶栓疗法栓疗法（尿激酶/链激酶）2、遗传性纤溶亢进、遗传性纤溶亢进 见于见于 2-抗纤溶酶缺乏症、抗纤溶酶缺乏症、PAI-1缺乏症缺乏症,罕见！罕见！二、血浆中纤溶因子异常二、血浆中纤溶因子异常 （二）纤溶功能降低与血栓形成倾向（二）纤溶功能降低与血栓形成倾向 1 1、遗传性原因所致纤溶功能低下、遗传性原因所致纤溶功能低下 PAIPAI-1 1基因多态性改变、先天性基因多态性改变、先天性PLgPLg异常症异常症 2 2、获得性血浆纤溶活性降低、获得性血浆纤溶活性降低 血栓前状态、动血栓前状态、动/静脉血栓形成性疾病、高脂静脉血栓形成性疾病、高脂血症、缺血性中风及口服避孕药等患者往往有血症、缺血性中风及口服避孕药等患者往往有tPAtPA降低及降低及PAIPAI-1 1增高等纤溶功能降低。增高等纤溶功能降低。血栓形成相关的先天性异常 抗凝因子低下抗凝因子低下 ATAT-缺乏、异常症缺乏、异常症 PCPC缺乏、异常症缺乏、异常症 PSPS缺乏、异常症缺乏、异常症 APCAPC抵抗（肝素辅因子抵抗（肝素辅因子缺乏、异常症）缺乏、异常症）纤溶功能低下纤溶功能低下 异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症 低纤溶酶原血症低纤溶酶原血症 组织纤溶酶原激活物释放障碍组织纤溶酶原激活物释放障碍 组织纤溶酶原激活物抑制物组织纤溶酶原激活物抑制物-1 1增多症增多症 其其 他他 异常纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症 凝血酶原变异症凝血酶原变异症 同型半胱氨酸尿症同型半胱氨酸尿症 富组氨酸糖蛋白缺乏症富组氨酸糖蛋白缺乏症 第四节第四节 血管、血细胞的异常血管、血细胞的异常 血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发挥重要作用。程中发挥重要作用。【血管内皮细胞在凝血抗凝中的作用】【血管内皮细胞在凝血抗凝中的作用】1.产生许多生物活性物质产生许多生物活性物质:PGI2/NO/ADPase/扩血管扩血管/抑抑Pt 2.调节凝血与抗凝血功能：调节凝血与抗凝血功能：异常时异常时TF促进凝血；促进凝血；通过通过TFPI，TM-PC，肝素，肝素，2-巨球蛋白等抗凝巨球蛋白等抗凝 3.调节纤溶系统功能：调节纤溶系统功能：通过通过t-PA，u-PA的的 4.调节血管紧张度调节血管紧张度 5.参与炎症反应的调节参与炎症反应的调节 6.维持微循环的功能维持微循环的功能 一、血管内皮细胞的功能一、血管内皮细胞的功能（是血液与组织间的屏障）（是血液与组织间的屏障）二、血管内皮细胞的抗凝作用二、血管内皮细胞的抗凝作用 VECVEC正常时不表达正常时不表达TFTF 生成生成PGIPGI2 2/NO/ADP/NO/ADP酶等扩血管物质，抑酶等扩血管物质，抑PtPt聚集聚集 产生产生tPAtPA，uPAuPA等纤溶酶原激活物等纤溶