ICU患者的镇静与镇痛.ppt

ICU患者的镇静患者的镇静与镇痛与镇痛 ICU中约有中约有70%的患者的患者存存在焦虑在焦虑，50%的患者的患者经历经历烦躁不安烦躁不安。除了手术切口除了手术切口或伤口的疼痛刺激以外或伤口的疼痛刺激以外、还与还与ICU的环境等因素有的环境等因素有直接关系直接关系。ICU环境对患者的影响环境对患者的影响 活动受限，生活规律破坏、活动受限，生活规律破坏、生物钟紊乱生物钟紊乱 护理操作、监测设备、护理操作、监测设备、持续声光的干扰持续声光的干扰 人工气道的建立及呼吸机的应用，人工气道的建立及呼吸机的应用，对对患者刺激及影响较大患者刺激及影响较大 医生解释问题不当及医生解释问题不当及危重患者之间的危重患者之间的相互影响相互影响 持续的高分解代谢状态，持续的高分解代谢状态，病情加重甚至导致病情加重甚至导致MODS 出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁等异常心理出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁等异常心理 应激反应加重应激反应加重 免疫功能降低免疫功能降低 呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳 休息睡眠不足休息睡眠不足 不实施有效镇静镇痛的后果不实施有效镇静镇痛的后果 疲劳、定向力模糊、易激惹疲劳、定向力模糊、易激惹 心率增快、血压升高，心肌耗氧增加心率增快、血压升高，心肌耗氧增加 ICU镇静、镇痛是指应用合适的药镇静、镇痛是指应用合适的药物减轻或消除患者焦虑、疼痛、应物减轻或消除患者焦虑、疼痛、应激反应以及人机对抗等不良情况，激反应以及人机对抗等不良情况，减少并发症的发生，加速患者的康减少并发症的发生，加速患者的康复。同时也有利于各种治疗和监测复。同时也有利于各种治疗和监测的实施。的实施。ICU镇静、镇痛的概念镇静、镇痛的概念 ICU的镇静的镇静 讨论内容讨论内容 ICU的镇痛的镇痛 镇静镇痛并发症镇静镇痛并发症 解除焦虑紧张、催眠及解除焦虑紧张、催眠及产生遗忘效应产生遗忘效应 提高对刺激的耐受性，减轻痛苦，减少躁动提高对刺激的耐受性，减轻痛苦，减少躁动 有利于治疗和监测的顺利进行有利于治疗和监测的顺利进行 镇静剂的作用镇静剂的作用 降低基础代谢，降低基础代谢，减少蛋白质的分解减少蛋白质的分解 肺泡充分开放，肺泡充分开放，改善通换气功能改善通换气功能 减轻炎症反应，减轻炎症反应，保护重要脏器功能保护重要脏器功能 至今尚未有一种简便易行的监至今尚未有一种简便易行的监测患者镇静程度的方法测患者镇静程度的方法。血浆血浆药物浓度的测定并不能可靠的药物浓度的测定并不能可靠的反映镇静的程度反映镇静的程度，因为因为镇静程镇静程度与血药浓度并不成正比度与血药浓度并不成正比。镇静程度分级镇静程度分级 由于没有一种药效监测由于没有一种药效监测能能预防过度镇静预防过度镇静，所以只能，所以只能根根据给药后的作用来判断镇据给药后的作用来判断镇静效果的好坏。静效果的好坏。患者入睡，但对轻拍眉头或强声反应灵敏患者入睡，但对轻拍眉头或强声反应灵敏 4级级 患者入睡，对轻拍眉头或强声刺激反应迟钝患者入睡，对轻拍眉头或强声刺激反应迟钝 5级级 患者清醒、但仅对指令有反应患者清醒、但仅对指令有反应 3级级 患者入睡，对刺激无任何反应患者入睡，对刺激无任何反应 6级级 患者清醒、合作、定向力正常、安静患者清醒、合作、定向力正常、安静 2级级 患者清醒、焦虑、激动或不安，或两者皆有患者清醒、焦虑、激动或不安，或两者皆有 1级级 Boyd o，et al Can J Anaesth.1993;40:1142-1147 Ramasay镇静分级镇静分级 镇静不足并发症镇静不足并发症 恐惧和焦虑感增强恐惧和焦虑感增强 产生不良记忆产生不良记忆 不能耐受某些特殊治疗不能耐受某些特殊治疗 治疗时间延长治疗时间延长 相关并发症增多相关并发症增多 镇静过度并发症镇静过度并发症 延长机械通气时间延长机械通气时间 增加住院时间增加住院时间 诊断诊断/治疗治疗/护理费用增加护理费用增加 掩盖病情变化掩盖病情变化 相关并发症增多相关并发症增多 ICU常用的镇静剂常用的镇静剂 地西泮（安定）地西泮（安定）咪唑安定（力月西）咪唑安定（力月西）丙泊酚（静安）丙泊酚（静安）镇静药物的选择镇静药物的选择 对呼吸和循环系统抑制轻微对呼吸和循环系统抑制轻微 不影响其他药物的生物降解不影响其他药物的生物降解 消除半衰期短，代谢产物无生物活性消除半衰期短，代谢产物无生物活性 起效快、不蓄积起效快、不蓄积 镇静作用较强，镇静程度容易控制镇静作用较强，镇静程度容易控制 理想的镇静药应具备的条件理想的镇静药应具备的条件 镇静药物的选择镇静药物的选择 咪唑安定咪唑安定 优点：优点：在ICU中可有效镇静 对血压影响较小 对不愉快经验的顺行性遗忘 16 咪唑安定咪唑安定 缺点：缺点：镇静蓄积，导致苏醒延迟 延迟脱机和拔管 竞争性抑制咪唑安定与受体结合竞争性抑制咪唑安定与受体结合 特异性拮抗药特异性拮抗药-氟吗泽尼氟吗泽尼 36s自动睁眼自动睁眼 65s完全清醒完全清醒 拮抗效应持续拮抗效应持续90120min 有在再镇静的可能有在再镇静的可能 静注氟吗泽尼静注氟吗泽尼0.21mg 丙泊酚丙泊酚 优点：在ICU中可有效镇静 易于短期调整 较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静 较咪唑安定者更快脱离呼吸机 适用于范围更广的机械通气患者，例如颅脑外伤者、心脏手术康复者 19 丙泊酚丙泊酚 缺点：对肝脏的影响问题 脂肪代谢的问题 对心血管的影响：血压下降，心肌血液灌注下降 20 安定安定 为苯二氮类的典型代表药物，也是目前临床常用的镇静药 治疗指数高，对呼吸影响小，安全范围大 对肝药酶无诱导作用，不影响其他药物代谢 依赖性戒断症状较轻 镇静药物目前多倾向于持续给予镇静药物目前多倾向于持续给予 可可避免血药浓度的峰值和谷值，避免血药浓度的峰值和谷值，减少减少由于血药浓度的变化引起的血流动力由于血药浓度的变化引起的血流动力学的波动学的波动 输入速度稳定输入速度稳定 缺点缺点 可能导致药物蓄积可能导致药物蓄积 优点优点 具体方法为具体方法为，先先静脉注射静脉注射负荷量负荷量，然后然后给予维持量给予维持量以以使患者保持一个理想的镇静使患者保持一个理想的镇静程度程度。应用镇静药时应考虑应用镇静药时应考虑个体的差异个体的差异，并根据患者的并根据患者的年龄年龄、病情变化病情变化、镇静程度镇静程度和机械通气情况调整镇静药和机械通气情况调整镇静药的用量的用量，直至取得满意的效直至取得满意的效果果。但对已经处于麻醉但对已经处于麻醉、镇静镇静或昏迷状态的患者或昏迷状态的患者慎用负慎用负荷量荷量。对低血容量对低血容量、正在正在采取低温治疗或正使用血采取低温治疗或正使用血管收缩剂的患者管收缩剂的患者，负荷量负荷量应减少或不用应减少或不用，维持量维持量也应适当减少也应适当减少。较 长 时 间 持 续 用 药较 长 时 间 持 续 用 药(48h)，患者有时会出现患者有时会出现耐药现象耐药现象，表现为对外界表现为对外界刺激敏感度增强刺激敏感度增强、呼吸及循呼吸及循环状态不稳等现象环状态不稳等现象。为获得为获得同样的镇静效果同样的镇静效果，必须适必须适当加大药物的剂量当加大药物的剂量。ICU的镇静的镇静 讨论内容讨论内容 ICU的镇痛的镇痛 镇静镇痛并发症镇静镇痛并发症 ICU镇痛主要应用阿片类药物，如镇痛主要应用阿片类药物，如吗啡、芬太尼、哌替啶等，吗啡、芬太尼、哌替啶等，通过作通过作用于中枢神经的阿片受体而发挥作用于中枢神经的阿片受体而发挥作用。用。此类药物具有起效迅速、效果此类药物具有起效迅速、效果好、好、短期使用不会产生药物依赖等短期使用不会产生药物依赖等优点。优点。咪唑安定咪唑安定+阿片类药物阿片类药物 有协同的镇静作用有协同的镇静作用 镇痛作用明显加强镇痛作用明显加强 停药后苏醒更快停药后苏醒更快 合用后药物剂量比单用要减少合用后药物剂量比单用要减少75%以上以上 一般应用一般应用WHO颁布的疼痛评估标尺来判颁布的疼痛评估标尺来判定患者的镇痛情况。该尺长定患者的镇痛情况。该尺长10cm，不同，不同的位置表示不同的疼痛程度，根据患者的位置表示不同的疼痛程度，根据患者的指定来确定疼痛的状况和治疗效果。的指定来确定疼痛的状况和治疗效果。1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无无 痛痛 轻轻度度 中中度度 重重度度 极极重重度度 最最严严重重 镇痛程度评估镇痛程度评估 ICU的镇静的镇静 讨论内容讨论内容 ICU的镇痛的镇痛 镇静镇痛并发症镇静镇痛并发症 最常见的并发症为低血压，最常见的并发症为低血压，在给予患者在给予患者负荷负荷剂量剂量的镇静镇痛药后，约的镇静镇痛药后，约90%的患者都有不的患者都有不同程度的血压降低。收缩压一般下降同程度的血压降低。收缩压一般下降20。低血压发作时间短暂，低血压发作时间短暂，一般不需处理即可很一般不需处理即可很快恢复，只有少数患者需补充液体或应用升快恢复，只有少数患者需补充液体或应用升压药。压药。心血管并发症心血管并发症 深度镇静的患者深度镇静的患者，呼吸道的纤毛运动消失呼吸道的纤毛运动消失，肺肺分泌物不能排出分泌物不能排出，从而增加呼吸道阻塞和肺部从而增加呼吸道阻塞和肺部感染的机会感染的机会。同时同时，过深镇静时间较长或肌松过深镇静时间较长或肌松药用量过大药用量过大，还有可能使患者的还有可能使患者的呼吸肌萎缩呼吸肌萎缩，造成造成机械通气撤离困难机械通气撤离困难。呼吸呼吸并发症并发症 较长时间的应用镇静镇痛药较长时间的应用镇静镇痛药，一旦停用一旦停用部分患者会部分患者会出现戒断症状出现戒断症状。表现为无法表现为无法沟通沟通、兴奋兴奋、幻觉幻觉、焦虑焦虑、激动激动、失眠失眠、心动过速心动过速，甚至谵妄或精神错乱等甚至谵妄或精神错乱等。戒断综合征戒断综合征 镇静镇痛剂具有提高对刺激的耐镇静镇痛剂具有提高对刺激的耐受性，受性，保护重要脏器，防止人机对保护重要脏器，防止人机对抗等作用抗等作用 对镇静效果不好者可以对镇静效果不好者可以联合用药联合用药 用药期间应注意防止包括用药期间应注意防止包括戒断综戒断综合征合征在内的各种并发症的发生在内的各种并发症的发生 谢谢谢谢