ICU镇痛镇静指南2012.ppt

禚明 自身严重疾病的影响自身严重疾病的影响 环境因素：被约束、灯光、昼夜不分、噪音、睡环境因素：被约束、灯光、昼夜不分、噪音、睡眠剥夺、邻床病人眠剥夺、邻床病人 隐匿性疼痛隐匿性疼痛 对疾病预后的担心对疾病预后的担心 死亡的恐惧死亡的恐惧 对家人思念对家人思念 解除焦虑和恐惧、避免过度兴奋解除焦虑和恐惧、避免过度兴奋 降低代谢率，减少氧耗，减轻应激反应降低代谢率，减少氧耗，减轻应激反应 床边检查和治疗（机械通气）床边检查和治疗（机械通气）改善病人睡眠，消除改善病人睡眠，消除ICUICU痛苦记忆痛苦记忆 目的：使患者处于睡眠状态而易于唤醒，目的：使患者处于睡眠状态而易于唤醒，提高其医护依从性，减少不良反应提高其医护依从性，减少不良反应 疼痛疼痛：因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不 适的感觉 焦虑焦虑：一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态 躁动躁动：伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着 挣扎动作的极度焦虑状态 谵妄谵妄：多种原因引起的一过性的意识混乱状态，表现为精神状 态突然改变、情绪波动、注意力不集中、思维紊乱和意 识状态改变，伴有或不伴有躁动状态；睡眠清醒周期失 衡或昼夜睡眠周期颠倒 睡眠障碍睡眠障碍 语言评分法(Verbal rating scale,VRS)：视觉模拟法(visual analogue scale,VAS)数字评分法(numeric rating scale,NRS)术后疼痛评分法(Prince-Henry 评分法)面部表情评分(faces Pain Scale，FPS)疼痛行为量表（疼痛行为量表（Behavioral Pain Scale BPSBehavioral Pain Scale BPS）重症监护疼痛观察工具法（重症监护疼痛观察工具法（Critical care Pain Critical care Pain Observation Tool CPOTObservation Tool CPOT）按从疼痛最轻到最重的顺序以0分(不痛)至10分(疼痛难忍)的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度 No！Painful！VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法 0分 10分 不痛 疼痛难忍 分值分值 描述描述 0 咳嗽时无疼痛咳嗽时无疼痛 1 咳嗽时有疼痛安静时无疼痛咳嗽时有疼痛安静时无疼痛 2 深呼吸时有疼痛安静状态下有较轻疼痛深呼吸时有疼痛安静状态下有较轻疼痛 3 可以忍受安静状态下有剧烈疼痛可以忍受安静状态下有剧烈疼痛 4 难以忍受难以忍受 项目项目 描述描述 分值分值 面部表情面部表情 自然放松 肌肉部分收缩（如：皱眉）肌肉全部收缩（如：紧闭双眼）面部扭曲变形、怪相 1 2 3 4 上臂运动上臂运动 无活动 部分屈曲 上臂、手指屈曲 强直收缩 1 2 3 4 人机同步性人机同步性 同步性良好 1 2 3 4 偶有咳嗽，大部分时间人机同步 人机对抗 机械通气无法进行 目标3-4分 指指 标标 描描 述述 评评 分分 面部表情面部表情 未观察到肌肉紧张 自然，放松 0 表现出皱眉、眉毛放低、眼眶绷紧和提肌收缩 紧张 1 以上所有的面部变化加上眼睑轻度闭合 扮鬼相 2 体动体动 不动（并不表示不存在疼痛）无体动 0 缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位，通过运动寻求关注 保护性体动 1 拉拽管道，试图坐起来，运动肢体/猛烈摆动，不遵从指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬起来 烦乱不安 2 肌肉紧张肌肉紧张 通 过 被 动通 过 被 动地弯曲和伸地弯曲和伸展上肢来评展上肢来评估估 对被动的运动不做抵抗 放松 0 对被动的运动做抵抗 紧张和肌肉僵硬 1 对被动的运动剧烈抵抗，无法将其完成 非常紧张或僵硬 2 对 呼 吸 机对 呼 吸 机的顺应性的顺应性 （气 插 患气 插 患者者）无警报发生，舒适地接受机械通气 耐受呼吸机或机械通气 0 警报自动停止 咳嗽但是耐受 1 不同步；机械通气阻断，频繁报警 对抗呼吸机 2 或发声或发声 （拔 管 后拔 管 后患者患者）用正常强调讲话或不发声 正常强调讲话或不发声 0 叹息，呻吟 叹息，呻吟 1 喊叫，吸泣 喊叫，吸泣 2 总分范围总分范围 08 Ramsay评分 肌肉运动评分法(MAAS)Riker镇静躁动评分镇静躁动评分(SAS)Richmond躁动镇静评分躁动镇静评分(RASS)分值分值 状态状态 描述描述 1 清醒清醒 病人焦虑、躁动或烦躁，或两者都有病人焦虑、躁动或烦躁，或两者都有 2 病人安静、配合，有定向力病人安静、配合，有定向力 3 病人仅对指令有反应病人仅对指令有反应 4 睡眠睡眠 对轻拍眉间或大声听觉刺激有敏捷反应对轻拍眉间或大声听觉刺激有敏捷反应 5 对轻拍眉间或大声听觉刺激有迟钝反应对轻拍眉间或大声听觉刺激有迟钝反应 6 对轻拍眉间或大声听觉刺激无反应对轻拍眉间或大声听觉刺激无反应 分值分值 定义定义 描述描述 6 危险躁动危险躁动 无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来来 5 躁动躁动 无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）4 烦躁但能配合烦躁但能配合 无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令指令 3 安静、配合安静、配合 无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令 2 触摸、叫姓名触摸、叫姓名有反应有反应 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动动 1 仅对恶性刺激仅对恶性刺激有反应有反应 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动 0 无反应无反应 恶性刺激时无运动恶性刺激时无运动 分分值值 描述描述 定义定义 7 危险躁动危险躁动 牵拉气管内插管，试图拔除导管，翻越床栏，攻击医牵拉气管内插管，试图拔除导管，翻越床栏，攻击医务人员，在床上翻来覆去务人员，在床上翻来覆去 6 非常躁动非常躁动 反复劝阻仍不能安静，需要保护性束缚，咬气管导管反复劝阻仍不能安静，需要保护性束缚，咬气管导管 5 躁动躁动 焦虑或轻度烦躁，试图坐起。劝说后可安静下来焦虑或轻度烦躁，试图坐起。劝说后可安静下来 4 安静、配安静、配合合 安静，容易唤醒，服从指令安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静镇静 不易唤醒，语言刺激或轻轻摇动可醒但重又入睡，能不易唤醒，语言刺激或轻轻摇动可醒但重又入睡，能服从简单指令服从简单指令 2 非常镇静非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动动 1 不能唤醒不能唤醒 对恶性刺激对恶性刺激*无反应或有轻微反应，不能交流及服从指无反应或有轻微反应，不能交流及服从指令令 评分 命名 描述+4 攻击性 明显的攻击性或暴力行为，对医护人员有直接危险+3 非常躁动 拔、拽各种插管，或对医护人员有过激行为+2 躁动 频繁的无目的动作或人机对抗+1 不安 焦虑或紧张但动作无攻击性或表现精力过剩 0 警觉但安静 -1 嗜睡 不完全警觉，但对呼唤有超过10秒持续清醒，能凝视-2 轻度镇静 对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼-3 中度镇静 对呼唤有一些活动（但无眨眼）-4 深度镇静 对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动-5 不易觉醒 对呼唤或躯体刺激无反应 听觉诱发电位AEPs 脑电双频指数BIS 麻醉趋势指数NI 患者状态指数PSI 谵妄的诊断主要依据临床检查及病史谵妄的诊断主要依据临床检查及病史 ICUICU谵妄诊断的意识状态评估法（谵妄诊断的意识状态评估法（CAMCAM-ICUICU）重症监护谵妄筛查检查表重症监护谵妄筛查检查表(ICDSC)(ICDSC)临临 床床 表表 现现 活动减退型(Hypoactive)为精神运动性抑制为特征，表现为：注意力不集中、自主活动性减退、在紧急情况下反应迟钝等 活动亢进型(hyperactive)表现为有过激的行为、定向力的丧失、在使用镇静剂后出现进行性加重的意识模糊 混合型 临床特征临床特征 评价指标评价指标 1、精神状态突然改变或起伏不定 患者是否出现精神状态的突然改变？过去24小时是否有反常行为 （如：时有时无或者时而加重时而减轻）？过去24小时镇静评分(SAS或MAAS)或昏迷评分(GCS)是否有波动？2、注意力散 漫 患者是否有注意力集中困难？患者是否有保持或转移注意力的能力下降？患者注意力筛查(ASE)得分多少 (如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试是患者对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意)？CAM-ICU 3、思维无序 若患者已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常 若患者在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：1.石头会浮在水面上吗？2.海里有鱼吗？3.一磅比两磅重吗？4.你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，患者能否跟得上回答问题和执行指令？你是否有一些不太清楚的想法？举这几个手指头(检查者在患者面前举两个手指头)换只手做同样的动作(检查者不用再重复动作)4、意识程度变化(指清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷)清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度 警醒：过于兴奋 嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交 谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当昏睡：难以唤醒，对 外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈 刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重 新进入无反应状态 昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流 重症监护谵妄筛查检查表重症监护谵妄筛查检查表(ICDSC)Intensive Care Delirium Screening Checklist 1)意识变化水平(如果为 A 或者 B，该期间暂时终止评价）A.无反应，0 分 B.对于加强的和重复的刺激有反应，0 分 C.对于轻度或者中度刺激有反应，1 分 D.正常清醒，0 分 E.对正常刺激产生夸大的反应，1 分 2)注意力不集中(0 或1 分)3)定向力障碍(0 或1 分)4)幻觉-幻想性精神病状态(0 或1 分)5)精神运动型激越或者阻滞(0 或1 分)6)不恰当的言语和情绪(0 或1 分)7)睡眠-觉醒周期失调(0 或1 分)8)症状波动(0 或1 分)药代动力学药代动力学 起效快速 无耐药无耐药 作用不受病理影响作用不受病理影响(休克等休克等)无药物相互作用无药物相互作用 药效动力学特征药效动力学特征 脂溶性，迅速分布脂溶性，迅速分布 长时给药无积蓄长时给药无积蓄 清除可靠清除可靠 代谢产物无活性代谢产物无活性 全身作用全身作用 无急慢性毒性无急慢性毒性 无呼吸抑制无呼吸抑制 无循环干扰无循环干扰 无不良内分泌作用无不良内分泌作用 不增加肌张力不增加肌张力 药理治疗学特性药理治疗学特性 给药简单方便给药简单方便 对塑料或玻璃无吸附对塑料或玻璃无吸附 无物理性相互作用无物理性相互作用 水溶性好，无静脉刺激性水溶性好，无静脉刺激性 价格便宜价格便宜 ICUICU常用镇痛镇静药物常用镇痛镇静药物 阿片类 Opioids 吗啡 Morphine 芬太尼 Fentanyl 瑞芬太尼 Remifentanil 苯二氮卓类 Benzodiazepines 氯硝安定 Lorazepam 咪