2023年全医疗安全不良事件汇总.docx

2023全年医疗平安不良事件汇总 2023年医疗平安〔不良〕事件汇总分析 一、汇总 2023年全年共收到医疗平安〔不良〕事件报告97件，1月7件，2月5件，3月3件，4月4件，5月4件，6月11件,7月6件，8月14件，9月7件，10月6件，11月18件，12月12件。其中医疗相关15件，护理相关56件，院感相关19件，药学相关5件，医学装备1件，后勤相关1件。 二、不良事件上报情况分析 〔一〕根据不良事件上报科室分析： 2023年全年不良事件上报科室 科室例数科室例数科室例数 神经内科18 普外、泌尿外科 2 彩超室 4 普内科10 骨外、创伤外科 6 后勤 1 心血管内科15 妇产科 5 药房 3 急诊科 5 肾病透析科 1 检验科 2 中西医结合科 4 重症监护室11 介入手术室 1 血液净化室 4 手术室 1 影像科 3 心电图室 1 儿科0 收费处0 〔二〕根据上报部门分析：内科系统上报52件，占53.6%；外科系统上报30件，占31%；医技科室上报11件，占11.3%；药房上报3件，占3.1%；后勤保障部上报1件，占1%。 〔三〕根据上报人员分析：医师上报19件，护理人员上报65件，医技人员上报9件，药剂人员上报3件，后勤保障上报1件。 〔四〕根据不良事件类别分析 不良事件分类：诊疗方面23件，治疗用药16件，意外事件45件，辅助检查5件，医患沟通4件，医疗器械方面1件，公共设施1件，治安事件1件，其它事件1件。 不良事件分项：跌倒/坠床事件10件，导管滑脱22件，烫伤2件，自杀1件，窒息1件，医院感染12件，非方案重返ICU 2件，非方案再次入院1件，其他事件3件，输液反响2件，药品不良反响2件，医疗器械故障1件，辅助检查4件，给药过失12件，药物外渗2件，药物渗出1件，职业暴露7件，走失2件，医疗风险评估2件，延迟诊断1件，医患沟通4件，突然停电1件，冒领药品1件，传染病迟报1件。 〔五〕根据导致不良事件发生的原因分析：患者因素47件，员工因素29件，制度执行相关因素6件，工作流程因素3件，沟通因素5件，器材设备3件，药物相关3件，教育培训因素1件。 〔六〕根据不良事件发生场所分析：病区63件，医技部门11件，血液净化室4件，重症监护室11件，公共场所3件，门 诊药房3件，手术室1件，其它1件，病区是发生不良事件的主要场所。 〔七〕根据不良事件的等级分析：Ⅱ级事件〔不良后果事件〕14件，占14.4%；Ⅲ级事件〔未造成后果事件〕77件，占79.4%；Ⅳ级事件〔隐患事件〕6件，占6.2%；无Ⅰ级事件〔警告事件〕的发生。 三、不良事件原因分析及整改措施 〔一〕医疗相关不良事件的原因分析及整改措施 1、延迟诊断 〔1〕原因分析 ①患者隐瞒病史〔末次月经2023.08.04，且爱人长期不在家〕，导致医生误判； ②患者休克伴急性重度贫血提示急性大出血，未进一步检查明确病因； ③经治疗后患者休克纠正，因此未行腹部CT及彩超检查； ④育龄女性急性失血，未及时请妇产科会诊。 〔2〕整改措施 加强业务学习，熟练掌握急危重疾病诊治流程；严格落实会诊制度，对诊断不明确、专业性强的疾病，及时请相关科室会诊，及早明确诊断。 2、医疗风险评估事件 〔1〕原因分析 相关人员质量平安意识不够高，患者病情评估制度落实不到位；医疗风险意识差，法律意识淡薄；医疗风险评估缺乏，导致医患沟通不到位；相关人员的专业技术水平有待提高。 〔2〕整改措施 进一步加强质量平安教育，提高医务人员的质量、平安意识；进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实；加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的效劳水平；加强医患沟通培训，提高医患沟通技巧。 3、非方案重返ICU 〔1〕原因分析 患者病情评估制度、多学科会诊制度及科室间的沟通落实不到位。 〔2〕整改措施 利用晨会时间组织科室人员加强核心制度学习，保证核心制度的落实；定期组织培训学习，提高科室人员的沟通技巧，加强科室间的沟通、协作。 4、传染病迟报 〔1〕原因分析 ①传染病上报流程掌握不熟练； ②对于特殊传染病，医疗风险意识差； ③医患沟通不到位,病史询问不详细； ④科室与医技科室沟通不到位。 〔2〕整改措施 ①科室组织传染病上报流程的培训，要求人人熟练掌握； ②进一步加强质量平安教育，提高医务人员的质量、平安意 识； ③加强和医技科室的沟通，对于特殊病例提高警惕意识，重点追踪； ④重视医患沟通培训，提高医患沟通技巧。 〔二〕护理相关不良事件的原因分析及整改措施 1、跌倒、坠床事件 〔1〕原因分析 ①高龄所致的活动无耐力，患者自身重视度不够，患者及家属依从性差； ②护士宣教不到位，巡视不及时，对于有潜在风险病人，护士未反复宣教； ③高危时间段如夜间，陪护缺失； ④老年人行动不便，卫生间台阶高。 〔2〕整改措施 ①对活动无耐力的患者，应告知其家属24小时有人陪伴；卫生间台阶高协助患者如厕、锻炼等； ②对无陪护人员应重点交班，加大巡视力度； ③反复宣教、随时提醒；加强患者平安管理，多与患者沟通，告知患者及家属防护用具的使用； ④保持患者住院环境的整洁、枯燥，防止乱堆放物品及地面积水。 2、导管滑脱事件 〔1〕原因分析 ①患者病情原因，配合性差，家属重视度不够；护士平安风险意识薄弱，对患者非方案拔管没有预见性，未做到有效约束； ②未妥善固定，管道护理相关知识缺乏； ③护士平安风险意识薄弱，工作责任心不强，业务不熟练； ④护理人员缺乏，调配护士经验缺乏，科室未做到统筹安排； ⑤护患沟通缺乏，未反复强调自拔导管的危害性，护士巡视不到位。 〔2〕整改措施 ①责任护士协助并反复指导患者及家属患者翻身或坐起活动，防止突然改变体位引起牵拉脱出；值班护士加强夜间巡视，发现问题及时处理；反复告知留置导管的重要性； ②对于烦躁患者应准确进行风险评估，做好防范措施；责任护士离开患者时应交待同区护士帮助看管，加强患者的约束，尽量使用手套式约束，约束带末端应固定在床边下缘，防止约束在护栏上引起移动； ③护理人员认真评估患者意识状态及合作程度，对于有潜在拔管风险的患者实施重点关注；经常检查及巡视病人，将损害降到最低化； ④护理部协助医院购进3M胶带，并加强对管道固定方法的培训； ⑤护士长对高风险患者的防范措施进行进行检查与评估，确保各项工作落实并实施。 3、治疗用药事件 〔1〕原因分析 ①医务人员违反操作规那么，未严格执行查对制度及身份识别制度； ②护士执行医嘱前，未核对医嘱执行单，科室医嘱执行环节存在漏洞； ③科室备用药管理不标准，造成平安隐患； ④护士缺乏责任心，自我主观意识强，发药时未进行用药宣教； ⑤护患沟通不到位，对患者的疑问不重视。 〔2〕整改措施 ①严格落实查对制度、身份识别制度、医嘱执行制度等核心制度的执行，按照给药流程操作，给药前做到双人核对； ②护士长随时督查护理人员各项制度的落实情况，加强医嘱执行环节的督导； ③标准病房基数药品的管理，高危险药品单独存放并有醒目的标识； ④护士长加强对护理人员的责任心教育，关注护理人员的心理及情绪变化； ⑤重视患者及家属提出的质疑，护士要耐心听取，防止过失的发生。 〔三〕院感相关不良事件的原因分析及整改措施 1、院内感染 〔1〕原因分析 ①患者因其特殊的自身原因，如年龄、患有各种根底疾病、长期卧床等，自身免疫功能低下； ②侵入性的操作，导管感染防控措施落实不到位； ③老年病人吞咽功能差造成吸入性损伤； ④诊疗技术操作未严格执行无菌技术操作原那么，病房消毒隔离不到位； ⑤工作流程不到位，医务人员责任意识差，感染防控意识薄弱。 〔2〕整改措施 ①长期卧床病人定时翻身，无禁忌症床头抬高；适当增加营养，提高患者的免疫力； ②严格掌握侵入性操作的适应症，注重操作中的环节管理， 严格无菌操作； ③老年人吞咽功能差，科室做好饮食评估，可留置胃管，防止吸入性肺炎的发生。科室加强管理，积极抗感染治疗； ④加强院感知识的培训，实施专业的指导检查，加强病原学监测分析； ⑤科室加强管道护理相关知识的学习，严格落实医院感染各项制度和标准，做好病房消毒隔离。 2、职业暴露 〔1〕原因分析 ①护士在进行血源性职业暴露操作时，未使用防护用具； ②护士本身缺乏防范意识；未遵守操作规程； ③医疗器械原因致使别离针头与持针器时针头反弹。 〔2〕整改措施 ①改善医疗护理操作环境，如采用平安针头注射器，提供便于丢弃锐器的设施，标准医疗废物的处理，减少锐器伤的发生； ②标准护理行为，严格遵守操作规程； ③定期对护理人员进行培训，纠正错误的护理操作，加强标准预防知识的学习。 〔五〕后勤相关不良事件的原因分析及整改措施 〔1〕原因分析 ①设备未维保，突然停电后，变压器无法自动切换到备用变压器； ②未定期进行主、备电路的切换工作； ③巡查，预防不到位。 〔2〕整改措施 ①联系变压器厂家，及时签订维保合同，定期维护； ②医远需要对各种可能发生的突发事件进行科学的风险评 估； ③加强线路、电路的检查与维护，降低运行障碍的风险。 南阳卧龙医院 质量与平安管理委员会 2023年1月14日