ICU常见重症监护基础知识.ppt

ICUICU常见重症监护常见重症监护 基础知识基础知识 多脏器功能障碍综合征多脏器功能障碍综合征MODSMODS 一、概念一、概念 多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（multiple organ multiple organ dysfunction syndrome,MODSdysfunction syndrome,MODS）是指全身性损害因素（如创伤、大手术、休克是指全身性损害因素（如创伤、大手术、休克或严重感染等）引起的序贯地或同时发生两个或严重感染等）引起的序贯地或同时发生两个或两个以上重要器官或系统的急性功能障碍。或两个以上重要器官或系统的急性功能障碍。二、临床表现二、临床表现 循环不稳定：循环不稳定：由于多种炎性介质对心血管系统由于多种炎性介质对心血管系统均有作用，故循环是最易受累的系统。几乎所均有作用，故循环是最易受累的系统。几乎所有病例至少在病程的早、中期会表现出有病例至少在病程的早、中期会表现出“高排高排低阻低阻”的高动力型的循环状态。心排出量可达的高动力型的循环状态。心排出量可达10L/min10L/min以上，外周阻力低，并可因此造成休以上，外周阻力低，并可因此造成休克而需要用升压药来维持血压。但这类人实际克而需要用升压药来维持血压。但这类人实际上普遍存在心功能损害。上普遍存在心功能损害。二、临床表现二、临床表现 高代谢：高代谢：全身性感染和全身性感染和MODSMODS通常伴有严重营养不良，通常伴有严重营养不良，其代谢模式有三个突出特点：其代谢模式有三个突出特点：持续性的高代谢：持续性的高代谢：代谢率可达到正常的代谢率可达到正常的1.51.5倍以上，倍以上，即使静息也不能降低。即使静息也不能降低。耗能途径异常：耗能途径异常：在饥饿状态下，机体主要通过分解在饥饿状态下，机体主要通过分解脂肪获得能量；糖的利用受到限制；脂肪利用可能是脂肪获得能量；糖的利用受到限制；脂肪利用可能是早期增加，后期下降。早期增加，后期下降。对外源性营养底物反应差：对外源性营养底物反应差：补充外源营养并不能有补充外源营养并不能有效地阻止自身消耗，提高高代谢对自身具有效地阻止自身消耗，提高高代谢对自身具有“强制强制性性”，又称为，又称为“自噬代谢自噬代谢”。高代谢可以造成严重后果。首先，高代谢所造成的蛋白质营高代谢可以造成严重后果。首先，高代谢所造成的蛋白质营养不良将严重损害器官的酶系统的结构和功能；其次，支链氨基养不良将严重损害器官的酶系统的结构和功能；其次，支链氨基酸与芳香族氨基酸失衡可使后者形成伪神经介质进一步导致神经酸与芳香族氨基酸失衡可使后者形成伪神经介质进一步导致神经调节功能紊乱。调节功能紊乱。二、临床表现二、临床表现 组织细胞缺氧：组织细胞缺氧：目前多数学者认为，高代谢和目前多数学者认为，高代谢和循环功能紊乱往往造成氧供和氧需不匹配，因循环功能紊乱往往造成氧供和氧需不匹配，因此使机体组织细胞处于缺氧状态，临床主要表此使机体组织细胞处于缺氧状态，临床主要表现是“氧供依赖”和高乳酸性酸中毒。现是“氧供依赖”和高乳酸性酸中毒。MODSMODS的临床分期和特征的临床分期和特征 第第1阶段阶段 第第2阶段阶段 第第3阶段阶段 第第4阶段阶段 一般情况一般情况 正常或轻度烦躁正常或轻度烦躁 急性病容，烦躁急性病容，烦躁 一般情况差一般情况差 频死感频死感 循环系统循环系统 容量需要增加容量需要增加 高动力状态，容量高动力状态，容量 依赖依赖 休克，心输出休克，心输出 量下降，水肿量下降，水肿 血管活性药物维持血压，血管活性药物维持血压，水肿，水肿，SvO2下降下降 呼吸系统呼吸系统 轻度呼吸性碱中轻度呼吸性碱中 毒毒 呼吸急促，呼吸性呼吸急促，呼吸性 碱中毒，低氧血症碱中毒，低氧血症 严重低氧血严重低氧血 症，症，ARDS 高碳酸血症，气压伤高碳酸血症，气压伤 肾肾 脏脏 少尿，利尿剂反少尿，利尿剂反 应差应差 肌酐清除率下降，肌酐清除率下降，轻度氮质血症轻度氮质血症 氮质血症，有氮质血症，有 血液透析指征血液透析指征 少尿，血透时循环不稳少尿，血透时循环不稳定定 胃胃 肠肠 道道 胃肠胀气胃肠胀气 不能耐受食物不能耐受食物 肠梗阻，肠梗阻，应激性溃疡应激性溃疡 腹泻，缺血性肠炎腹泻，缺血性肠炎 肝肝 脏脏 正常或轻度胆汁正常或轻度胆汁 淤积淤积 高胆红素血症，高胆红素血症，PT 延长延长 临床黄疸临床黄疸 转氨酶升高，严重黄疸转氨酶升高，严重黄疸 代代 谢谢 高血糖，胰岛素高血糖，胰岛素 需要量增加需要量增加 高分解代谢高分解代谢 代谢性酸中毒，代谢性酸中毒，高血糖高血糖 骨骼肌萎缩，乳酸酸中骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒毒 中枢神经中枢神经系统系统 意识模糊意识模糊 嗜睡嗜睡 昏迷昏迷 昏迷昏迷 血液系统血液系统 正常或轻度异常正常或轻度异常 血小板降低，白细血小板降低，白细 胞增多或减少胞增多或减少 凝血功能异常凝血功能异常 不能纠正的凝血障碍不能纠正的凝血障碍 三、护理与监测三、护理与监测 1.MODS1.MODS多为危重病人，较普通病人有很多的特殊多为危重病人，较普通病人有很多的特殊监护措施。监护措施。如直接动脉穿刺置管连续监测血压，中心静脉穿刺置如直接动脉穿刺置管连续监测血压，中心静脉穿刺置管测中心静脉压或留置漂浮导管测肺毛细血管楔压管测中心静脉压或留置漂浮导管测肺毛细血管楔压(PCWP)(PCWP)和心输出量和心输出量(CO)(CO)，气管插管或切开行呼吸支持，气管插管或切开行呼吸支持治疗等等。治疗等等。注意各种管道的维护及无菌操作，保持其通畅，处理注意各种管道的维护及无菌操作，保持其通畅，处理一般的故障，密切观察各项参数变化并及时与医生取一般的故障，密切观察各项参数变化并及时与医生取得联系。得联系。三、护理与监测三、护理与监测 2.2.对病人全身情况的观察和评估。对病人全身情况的观察和评估。如根据病人的颜色（特别是唇、甲及粘膜颜色）及呼吸频如根据病人的颜色（特别是唇、甲及粘膜颜色）及呼吸频率、幅度的改变及早发现呼吸功能不全；率、幅度的改变及早发现呼吸功能不全；根据病人尿量、尿密度、尿颜色的变化可较早发现病人肾根据病人尿量、尿密度、尿颜色的变化可较早发现病人肾功能的改变；功能的改变；根据病人神志、性格改变及肝功能指标变化及胆汁的排泌根据病人神志、性格改变及肝功能指标变化及胆汁的排泌量了解肝功能的变化等等。量了解肝功能的变化等等。3.3.加强基础护理。加强基础护理。4.4.了解病人的精神心理反应，做好心理护理，使了解病人的精神心理反应，做好心理护理，使病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。急性心力衰竭急性心力衰竭 一、概念一、概念 急性心力衰竭指由于急性的心脏病变引起的在急性心力衰竭指由于急性的心脏病变引起的在相对短的时间内心肌收缩力的显著降低和心脏相对短的时间内心肌收缩力的显著降低和心脏负荷急骤增加或心脏舒张功能严重障碍，导致负荷急骤增加或心脏舒张功能严重障碍，导致体循环和（或）肺循环急性淤血和组织器官灌体循环和（或）肺循环急性淤血和组织器官灌注不足的临床综合征。注不足的临床综合征。临床上以急性左心衰竭较多见，临床上以急性左心衰竭较多见，表现为急性肺表现为急性肺水肿，严重者伴心源性休克。急性右心衰竭较水肿，严重者伴心源性休克。急性右心衰竭较少见。少见。二、临床表现二、临床表现 急性左心衰竭主要表现为急性肺水肿。急性左心衰竭主要表现为急性肺水肿。由于肺毛细血管楔嵌压急剧升高，症状的发展极为迅由于肺毛细血管楔嵌压急剧升高，症状的发展极为迅速且十分危重。速且十分危重。典型的发作为突然显著气急，端坐呼吸，每分钟呼吸典型的发作为突然显著气急，端坐呼吸，每分钟呼吸达达3030-4040次以上，面色青灰，口唇发绀，大汗淋漓，烦次以上，面色青灰，口唇发绀，大汗淋漓，烦躁不安咯大量粉红色泡沫痰，心率脉搏增快，心尖部躁不安咯大量粉红色泡沫痰，心率脉搏增快，心尖部可闻及奔马律，双肺可听到广泛的湿啰音和哮鸣音。可闻及奔马律，双肺可听到广泛的湿啰音和哮鸣音。三、护理与监测三、护理与监测 1.1.病情观察：病情观察：生命体征：观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化。注意心力衰竭生命体征：观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化。注意心力衰竭的早期表现，夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的早期症状。若有血压的早期表现，夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的早期症状。若有血压下降，脉率增快时，应警惕心源性休克发生。下降，脉率增快时，应警惕心源性休克发生。神志变化：当病人有头晕、烦躁、迟钝、昏睡、晕厥等症状时，神志变化：当病人有头晕、烦躁、迟钝、昏睡、晕厥等症状时，可由于心排血量减少、脑供血不足缺氧及二氧化碳增高所致。可由于心排血量减少、脑供血不足缺氧及二氧化碳增高所致。心率和心律：应当注意病人的心率快慢、节律整齐与否、心音强心率和心律：应当注意病人的心率快慢、节律整齐与否、心音强弱等，最好进行心电监护并及时记录，发现以下情况应及时报告医生弱等，最好进行心电监护并及时记录，发现以下情况应及时报告医生处理：处理：心率心率4040次次/min/min或或130130次次/min/min；心律不整齐；心律不整齐；心率心率突然加倍或减半；突然加倍或减半；病人有心悸或心前区疼痛史而突然心率加快。病人有心悸或心前区疼痛史而突然心率加快。观察并判断疗效：病人自觉心悸、气促等症状改善，情绪稳定，观察并判断疗效：病人自觉心悸、气促等症状改善，情绪稳定，紫绀减轻，尿量增加，心率减慢，血压稳定，这表明抗心衰有效。紫绀减轻，尿量增加，心率减慢，血压稳定，这表明抗心衰有效。三、护理与监测三、护理与监测 2.2.某些特殊药物应用的监护：某些特殊药物应用的监护：严密观察血压的变化，开始每严密观察血压的变化，开始每2 2-3 3分钟测血压一次，或用监护仪持分钟测血压一次，或用监护仪持续监测，防止血压突然下降。若血压明显下降，心率明显增快，每分续监测，防止血压突然下降。若血压明显下降，心率明显增快，每分钟增加钟增加2020次以上和伴有出汗、胸闷、气急等症状，应及时报告医生并次以上和伴有出汗、胸闷、气急等症状，应及时报告医生并立即停药，抬高下肢。立即停药，抬高下肢。控制滴速：根据血压变化调整滴速，从小剂量低速度开始，收缩控制滴速：根据血压变化调整滴速，从小剂量低速度开始，收缩压下降不得压下降不得20mmHg20mmHg。若突然发生严重低血压，立即关闭输液开关，。若突然发生严重低血压，立即关闭输液开关，在停用硝普钠在停用硝普钠5 5分钟内血压便能恢复到原水平。分钟内血压便能恢复到原水平。防止药物变质：硝普钠见光分解，应用时需用黑色纸或布套包遮防止药物变质：硝普钠见光分解，应用时需用黑色纸或布套包遮输液瓶避光，现配现用。输液瓶避光，现配现用。三、护理与监测三、护理与监测 2.2.某些特殊药物应用的监护：某些特殊药物应用的监护：洋地黄制剂：观察洋地黄制剂的毒性反应：洋地黄制剂：观察洋地黄制剂的毒性反应：胃肠道症状恶性、胃肠道症状恶性、呕吐、厌食等。呕吐、厌食等。洋地黄中毒常见的心律失常有室性早搏二联律、洋地黄中毒常见的心律失常有室性早搏二联律、房颤伴完全性房室传导阻滞、房室交界性心律，室上性心动过速伴房房颤伴完全性房室传导阻滞、房室交界性心律，室上性心动过速伴房室传导阻滞等。室传导阻滞等。神经系统症状：头痛、失眠、眩晕，甚至神志错神经系统症状：头痛、失眠、眩晕，甚至神志错乱。乱。视觉改变：出现黄视或绿视。毒性反应处理：视觉改变：出现黄视或绿视。毒性反应处理：立即停药。立即停药。酌情补钾。酌情补钾。苯妥英钠是治疗洋地黄中毒引起的各种早搏和快速苯妥英钠是治疗洋地黄中毒引起的各种早搏和快速心律失常最有效药物，常用心律失常最有效药物，常用5050-100mg100mg溶于注射用水溶于注射用水20ml20ml中缓慢静注。中缓慢静注。静脉滴注硫酸镁。静脉滴注硫酸镁。利尿剂：利尿剂：观察不良反应：利尿后病人若全身软弱无力、反应差、观察不良反应：利尿后病人若全身软弱无力、反应差、腱反