《药品经营许可证换证与GSP再认证申请表》.doc

填 报 说 明 1、本表由申请换发《药品经营许可证》企业打印填写，内容应完整、准确，不得涂改； 2、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件，并对其提交文件、证件的真实性承担责任； 3、法人企业及其非法人分支机构应分别填写此表，非法人分支机构的申请表应加盖法人企业公章； 4、此申请表的表4由现场检查人员完成检查后打印填写，被检查企业和审评中心负责人分别签署意见，表5由发证机关填写,上述表格企业申报资料时不再添加； 5、本表填报一式一份。 《药品经营许可证》换证与GSP认证 申 请 表（附件表1） 企业名称： 隶属部门： 经营方式： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 受理部门： 兰州市食品药品监督管理局 企 业 基 本 情 况（附件表2） 企业名称 隶属 单位 注册地址 企业 性质 法 人□ 非法人□ 开办 时间 仓库地址 经营 方式 零售连锁企业□ 零售连锁门店□ 单体零售企业□ 农村零售企业□ 乙类非处方药零售企业□ 联 系 人 联系电话 邮政编码 *许可证号 *GSP 证书编号 经营范围 （对拟经营范围在□内打√） 处方药和非处方药□ 乙类非处方药□ 中药材□ 中药饮片□ 中成药□ 化学药制剂□ 抗生素制剂□ 生物制品□ 二类精神药品□ 医疗毒性药品□ 罂粟壳□ 企业人 员总数 总数 其中药学技术人员 执业 药师 从业 药师 （副）主任 药师 主管药师 药 师 药士 药学服务助理 中药验收调剂人员 其它 经营面积 （平方米） 营业场所（使用）面积 辅助用房面积 办公用房面积 生活区面积 仓库 面积 验收养护区域面积 计算机管理系统 是否联通互联网 主机型号及数量 与监管网络连接的其它设备 符合药品特性的设施设备 提供资料真实性 保证声明 被 我单位提供的资料真实、合法，若有不实，愿承担一切法律责任。 法定代表人（签字）： 被委托人（签字）： 行政审批事务处受理意见 受理人： 年 月 日（公章） 人 员 花 名 册（附件表3） 项 目 岗位 姓 名 性别 学历 专 业 技术职称 执业资格 身 份 证 号 法定代表人 企业负责人 质量管理机构负责人 质量负责人 药学服务助理 中药验收养护人员 中药调剂人员 验收员 养护员 计算机管理人员 从业人员 备注：1、 此表为打印填写。从业人员依次向下填写。 2、 质量机构负责人为连锁企业总部填写；经营中药饮片的企业必须填写中药调剂人员； 3、 换证企业将表中固定岗位人员的学历证书、专业技术职称及执业资格证书的复印件（审查原件后复印留存）依次附后。 现场检查及技术审评情况（附件表4） 现场检查情况 受兰州市食品药品安全监测和审评中心委托，检查组根据相关标准，对 （企业名称 进行现场检查。该企业（请检查员在此对该企业的注册地址、人员、组织机构、设施设备、文件管理系统等内容以及是否符合标准进行描述。打印填写）。 检查组长签字： 组 员 签 字： 年 月 日 GSP认证 情况 检查时间 检查组成员 检查结果 年 月 日 组长： 检查项目： 项（其中严重缺陷项 项，主要缺陷项 项，一般缺陷项： 项。） 检查结果： 严重缺陷项 项 一般缺陷： 项 重点缺陷： 项 组长： 年 月 日 组员： 组员： 被检查企业意见 企业法人（或质量负责人）签字： 年 月 日 审评中心意见 年 月 日 核准许 可 登记事 项内容 企业名称 注册地址 仓库地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 药学服务助理 许可经营范围 处方药和非处方药□ 乙类非处方药□ 中药材□ 中药饮片□ 中成药□ 化学药制剂□ 抗生素制剂□ 生物制品□ 二类精神药品□ 医疗毒性药品□ 罂粟壳□ 许可证编号 证书有效期 自： 年 月 日至 年 月 日 公示情况 公示时间 公示形式 公示结果 自: 年 月 日 至: 年 月 日 市食药监局网上公示 有异议□ 无异议□ 发证部门审批意见 行政审批事务处审查意见 审查人： 年 月 日 行政审批事务处审核意见 负责人： 年 月 日 审批意见 主管局长： 年 月 日（公章） 审 批 意 见（附件表5） - 7 -