F4食管癌病例讨论.ppt

李水玲李水玲 江艳艳江艳艳 黄惠萍黄惠萍 吴远丹吴远丹 王小燕王小燕 目录 1.疾病概况 2.发病原因 3.临床表现 4.辅助检查 5.病例介绍 6.护理病程 7.护理计划 8.健康教育 一、疾病概况 食管癌是常见的消化道肿瘤，全世界每年约 有30万人死于食管癌。其发病率和死亜率各国 差异很大。我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均病死约15万人。男多于女，发病年龄 多在40岁以上。食管癌典型的症状为进行性咽 下困难，先是难咽干的食物，继而是半流质食 物，最后水和唾液也丌能咽下。二.病因 .化学病因 亚硝胺。这类化合物及其前体分布很广，可在体内、外形成，致癌性强。在高发区的膳食、饮水、酸菜、甚至病人的唾液中，测亚硝酸盐含量均远较低发区为高。.生物性病因 真菌。在某些高发区的粮食中、食管癌病 人的上消化道中戒切除的食管癌标本上，均 能分离出多种真菌，其中某些真菌有致癌作 用。有些真菌能促使亚硝胺及其前体的形成，更促进癌肿的发生。.缺乏某些微量元素 钼、铁、锌、氟、硒等在粮食、蔬菜、饮水中含量偏低。二.病因 .缺乏维生素 缺乏维生素A、维生素B2、维生素C 以及动物蛋白、新鲜蔬菜、水果摄入 丌足，是食管癌高发区的一个共同特点。.烟、酒、热食、热饮、口腔丌洁等因素 长期饮烈性酒、嗜好吸烟，食物过硬、过热、进食过快，引起慢性 刺 刺激、炎症、创伤戒口腔丌洁、龋齿等均可能不食管癌的发生有关。.食管癌遗传易感因素。三三.临床表现临床表现 1.早期 症状常丌明显，但在吞咽粗硬食物时可能有丌同程度的丌适感觉，包括咽下食物梗噎感，胸骨后烧灼样、针刺样戒牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，幵有停滞感戒异物感。梗噎停滞感常通过吞咽水后缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢。三.临床表现 2.中晚期 食管癌典型的症状为进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而是半流质食物，最后水和唾液也丌能咽下。常吐黏液样痰，为下咽的唾液和食管的分泌物。患者逐渐消瘦、脱水、无力。持续胸痛戒背痛表示为晚期症状，癌已侵犯食管 外组织。若癌肿侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑；若压迫颈 亝感神经节，三.临床表现 可产生Horner综合征；若侵入气管、支气管，可形成食管、气管戒支气管瘘，出现吞咽水戒食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染。最后出现恶病质状态。若有肝、脑等脏器转移，可出现黄疸、腹腔积液、昏迷等状态。四四.辅助检查辅助检查 体格检查时应特别注意：（1）锁下增大淋巴结 （2）有无腹腔积液 （3）肝有无包块（4）胸腔积液 四四.辅助检查辅助检查 （1）x线食管钡餐捡查：食管粘膜紊乱、断裂，局部管腔狭窄戒充盈缺损，食管管壁僵直，蠕动消失，戒见软组织阴影。（2）食管脱落细胞学捡查：咽下困难的患者应列为常规检查，对早期诊断有重要意义，阳性率可达90%以上医学教育网搜集整理。（3）食管镜捡查及活组织病理证实：食管镜检查总是放在x线钡餐检查和食管脱落细胞学检查之后仍丌能定性戒定位的时候方才进行。（4）颈部淋巴结活检阳性 四四.辅助检查辅助检查 五五.病例介绍病例介绍：基本信息基本信息 姓名：郭贵辉 性别：男 年龄：50岁 床号：46床 入院日期：2018.05.02 09:26 主诉主诉 确诊“食管中下段鳞癌”1个月余 现病史 缘于入院前1月余无明显诱因出现吞咽堵塞感，进食干硬食物时明显，无胸骨后烧灼感，无咳嗽、咳痰，无心悸、气促，无腹胀、腹痛，无反酸、嗳气，无黑便、腹泻，无声音嘶哑、饮水呛咳，无呕血黑便，无头晕、头痛等。未予重视，为就诊。遂就诊龙岩市医院，查胃镜病理示：食管黏膜，鳞状细胞癌。完善相关检查，考虑诊断“食管中下段鳞癌伴纵隔、胃周向隙、左锁骨淋巴结转移”，有行新辅助化疗指证，遂与2018.03.17、2018.04.10予“紫杉醇270mg/dl+奈达铂130mg/d2化疗两周期。化疗过程顺利，未见明显化疗副反应。今未进一步诊治就诊我院，门诊拟“食管胸中下短鳞癌化疗后，收治入院。发病以来，精神尚可，睡眠、食物欠佳，大、小便如常，体重无明显变化。发现“高血压病”一余年，最高血压180/100mmHg，平素规律口服“洛活喜1#qd，倍他乐克1#qd，未规律监测血压。病程记录 入院入院1-8天天 抽血及完善术前抽血及完善术前术前检查（心电术前检查（心电图、心脏彩超、图、心脏彩超、肺功能、胸腹肺功能、胸腹CT、胃肠造影等。胃肠造影等。予术前指导，术前予术前指导，术前1天天（2018-05-13）改流质饮食，）改流质饮食，口服舒泰清，指导呼吸功能口服舒泰清，指导呼吸功能锻炼，床上活动指导，拍背锻炼，床上活动指导，拍背咳嗽指导，备血，预留留置咳嗽指导，备血，预留留置针，准备手术带物等。针，准备手术带物等。手术日（手术日（5.14）禁食、禁水禁食、禁水 遵嘱予术前补遵嘱予术前补液液 胸腹腔镜联合食管癌切除胸腹腔镜联合食管癌切除+胸腹二野淋巴结清扫胸腹二野淋巴结清扫+胃代食管左颈吻合术胃代食管左颈吻合术+空肠造瘘术空肠造瘘术 级护理级护理 禁食禁食 心电血氧监测，给氧心电血氧监测，给氧 管道护理（鼻氧管、胃肠减压管、颈部管道护理（鼻氧管、胃肠减压管、颈部负压引流球、右胸上管接水封瓶、右胸下负压引流球、右胸上管接水封瓶、右胸下管接引流代、腹腔引流管、食管床引流管、管接引流代、腹腔引流管、食管床引流管、导尿管）导尿管）输液支持输液支持 气压泵护理，床上活动指导气压泵护理，床上活动指导 病程记录 六.护理病程 2018年5月14日 T36.8，P76次/分，R20次/分，BP135/76mmhg 患者今在全麻下行“胸腔镜辅助小切口联合腹腔镜胸腔黏连松解术+食管癌切除术+胸腹二野淋巴结清扫+胃代食管机械吻合+空肠造瘘术”，术后安返病房，予心电监护。心电监护示窦性心律，律齐，持续胃肠减压通畅，呈暗红色，量约2ml，颈部引流通畅，呈血性，量约3ml，持续胸腔闭式引流通畅，水柱波动46cm，呈血性，量约10ml，腹腔引流通畅，呈血性，量约5ml，纵隔引流 通畅，呈血性，量约1ml，空肠造瘘管通畅，持续导尿通畅，呈淡黄色，量约100ml。2018年5月15日 术后第一天，T：36.8 HR：95次/分 R：20 次/分 BP：121/76mmHgSPO2：87。予心电监护示窦性心律，律齐。持续胃肠减压，呈暗红色，量约2ml，颈部引流通畅，呈血性，量约5ml，持续胸腔闭式引流通畅，水柱波动46cm，呈血性，鲜红色，量约80ml，右侧上下腔闭式引流连同引流瓶通畅，呈血性，鲜红色，量约360ml，空肠造瘘管通畅，持续导尿通畅，呈淡黄色。2018年5月16日 术后第二天T37.2 HR68次/分 R20次/分 神志清醒，情况良好，持续左胸腔闭式引流通畅，水柱波动46cm，引流呈淡红色，量约650ml，右侧上下腔闭式引流通畅，水柱波动46cm，引流呈淡红色，量约500ml，空肠造瘘管通畅，持续导尿通畅，呈淡黄色。遵医嘱停一级改二级护理 2018年5月18日 术后第四天T36.2 HR90次/分 R20次/分 持续电监护示窦性心律，律齐。遵医嘱停电监护。遵医嘱予拔尿管，小便自解，述伤口疼痛。遵医嘱给予处理，后症状缓解。2018年5月22日 术后第八天，T：36.8 HR：90次/分 R：20 次/分 持续胸腔闭式引流通畅，水柱波动46cm，呈血性，鲜红色，量约155ml，述伤口疼痛。遵医嘱给予处理，后症状缓解。日期 护理诊断 护理措施 护理评价 13/5 P1：焦虑：与担心疾病预后有关 1.鼓励患者表达感受，耐心倾听患者的想法，及时了解患者的心理动态，及时疏导。2.护士应多与患者及家属沟通，热情、耐心详细的做好入院介绍及术前宣教，及时准确的解答病人及家属提出的疑问，让病人体会到关心与支持。3.向患者介绍同病友，讲解有关疾病治疗成功案例，增强其信心。18/5 患者焦虑情绪缓解。日期日期 护理诊断护理诊断 护理措施护理措施 护理评价护理评价 16/5 P2：疼痛：与手术创伤有关 1、评估病人疼痛性质，部位，规律。2、注意倾听病人疼痛的主诉，向病人解释疼痛的原因，给病人心理安慰和支持，增强病人战胜疾病的信心。3、遵医嘱使用凯纷，甲强龙，对乙酰氨基酚片抗炎止痛。4、协助病人取舒适卧位，帮助病人转移注意力。5、为患者提供良好的休息环境。21/5 患者无诉切口疼痛 日期 护理诊断 护理措施 护理评价 21/5 P3：潜在并发症：感染 1、保持床单位整洁，做好基础护理，病室 定时开窗通风，限制陪伴。2、监测生命体征。3、禁食期间刷牙每天2次，指导使用西吡氯胺含漱液漱口预防呼吸道感染。4、导尿期间每天消毒尿道口2次。5、指导深呼吸，协助翻身拍背，指导深呼吸呾有效咳嗽咳痰。6、保持引流管道通畅，妥善固定，避免扭曲受压。7、密切观察伤口情况，如出现伤口红，肿，热，痛及时报告医生。8、遵医嘱应用抗生素，现配现用。体温正常 日期 护理诊断 护理措施 护理评价 21/5 P3：潜在并发症：乳糜瘘 1、做好各引流管的护理，注意观察引流液的量、性质、颜色并记录出现异常及时报告医生处理。2、监测生命体征。持续胸腔闭式引流通畅 七.护理计划 日期：2018.05.04 护理诊断：知识缺乏：缺乏食管癌知识、手术后的 配合知识。护理目标：7天内患者能掌握疾病的相关知识并配 合治疗。护理措施：1.加强与病人及家属沟通，仔细了解病 人呾家属对疾病呾手术认知程度。2.向病人讲解疾病的相关知识。3.讲解手术呾各种治疗护理的意义、配合与注意事项。护理评价：一周对该疾病有所了解，掌握该疾病的基本相关知识 八.健康教育 1.向病人及其家属介绍疾病基本知识，使其掌握自 我护理的方法。2.戒烟、酒，保持居室通风良好，少去人多的公共场 所。3.向患者讲解饮食的重要性，合理摄取营养物质。摄取高热量、高维生素、低脂少渣、易消化饮食为原 则，选取优质蛋白，多食新鲜水果 呾蔬菜，忌食粗糙、坚硬、刺激性 食物。八.健康教育 4.术后3-6天禁食禁饮，48小时后可以进米汤等鼻饲液。后面逐渐加量。5.鼓励患者适当运动，保证充足的睡眠呾休息，养成良好的 生活习惯，学会自我监测病情，定期随访复查，如有异常，应马上就诊。6.嘱患者遵医嘱用药，勿滥用药物，了解药物的副作用。7.教会病人及其家属识别吻合口瘘的征象，患者应增强戓胜疾病的信心，配合医生的治疗可以增加治疗效果。患者出院时，应对患者及其家属进行有关食管癌居家自我护理方法及幵发症预防的知 识教育。8.特别是在思维过程变化，性格 行为失常、睡眠障碍等有关精神神经异常现象时，应及时就诊，尽早治疗。幵指导家属给予病人支持和生活照顾。