CRRT营养支持与评估.pptx

CRRT 营养评估与支持 中国人民解放军第175医院重症医学科 刘强 近年来，CRRT 技术日趋成熟，临床疗效评价日益肯定，其临床应用范围从替代肾功能，到多器官功能支持治疗，CRRT 已经超出了肾脏替代治疗的局限性，扩展到了临床上各种常 见危重病的急救。CRRT 这一名词已经不能完全概况此项技术的的实际内容，其中营养支持 便是 CRRT治疗的一项重要作用。一、危重患者营养评估 二、CRRT 营养成分丢失 三、CRRT 营养支持 （一）危重患者的代谢状态：危重患者在严重疾病状态下，代谢状态出现紊乱，此时患 者应激状态会导致激素水平产生较大的变化。1.糖皮质激素水平的增加，胰高血糖素分泌增加，出现严重分解代谢，同时激素水平 的改变导致患者产生多种细胞因子，促进脂肪分解，血液中游离脂肪酸及酮体增多，进一步 加重分解代谢。2.在蛋白质方面，应激状态下，体内蛋白组分发生改变，内脏蛋白大量分解，急性相 蛋白如 C 反应蛋白等产生明显增多。3.在糖代谢方面患者会出现明显的胰岛素抵抗，肝糖原与肌糖原分解增加，外周血糖 增高，脂肪分解动员，大量脂肪酸，酮酸产生，这也是糖异生的底物，还有肌肉蛋白质的大 量分解，生糖氨基酸的增加，糖异生底物来源增加，合成糖增加，释放入血，血糖明显升高。（二）危重患者营养状况指标：由于危重患者代谢改变较为明显，营养状况的监测在危 重患者的管理中是必不可少的环节，能够反映危重患者的营养指标包括：1.主观营养评价指标为暴露上臂肱三头肌中段皮褶周长，体重变化，反映的是体内脂 肪含量的变化，体重变化则是最直观的反应患者营养状态的指标，但由于危重患者体重测量 受限，所以临床应用率不高。2.其他营养状况的指标包括血胆固醇、前白蛋白、淋巴细胞计数、蛋白分解率、能耗（EE）3.胰岛素样生长因子 1（IGF-1）：为一种合成激素，它能介导生长激素的促生长 作用，同时具有胰岛素样作用，参与体内蛋白质，脂质及糖代谢，在急性起病高分解代谢的 患者 IGF-1 较其他指标更能反映氮平衡。其他如肿瘤坏死因子，白介素 6 等炎症标志物的 水平与营养状态呈负相关。（三）急性肾损伤时评估营养状态的参数：基本上与危重病营养状况监测的指标相似，但由于急性肾损伤患者的病理特点，这些营养参数可能受一些因素影响。比如蛋白、前白蛋 白、胆固醇的下降可能仅仅因为肾病导致的蛋白质能量消耗。其他如淋巴细胞计数缺乏特 异性。体重变化会因肾损伤导致的液体潴留而不准确。皮肤皱褶的测量也会因肢体水肿而影 响。肾替代治疗会影响蛋白代谢率。所以，肾损伤时营养评估可能更具困难，需要综合评估。（四）危重患者营养需要量评估：总的来说，危重患者的营养需要量需综合考虑，需要 考虑疾病发生发展过程对于患者营养需要量的影响，同时有些特殊合并症如 AKI/CRRT、COPD、CHF 以及病史等因素都需要考虑。营养需要量大致包括能量评估和蛋白质评估。1.能量评估：应用 Harris-Benedict 公式计算基础能量消耗(BEE)，间接能量测定仪通过呼吸商测定分析能量消耗，对与能量消耗的测 定相对准确，能更好的测定患者的能量消耗。2.蛋白质评估：目前研究证实充分的蛋白供给可以改善预后，所以蛋白质的评估必不 可少，蛋白质评估的项目包括前白蛋白，氮平衡等。营养的评估，需要重复的评估营养供给的需求及效率。基本上，能量的评估、蛋白量的 评估均应做到至少一周一次，当病情变化时应随时评估。当持续床旁肾替代转换为间歇性血 液透析时和/或患者肾功能恢复时需重新评估营养需求。（五）危重患者营养状况与预后：对于危重患者营养支持的缺乏最终可能导致临床上出 现肌肉萎缩、伤口愈合延迟，免疫机能被破坏，严重的感染发生，应激性溃疡出血、器官功能损伤及衰竭等。营养不良最终可导致患者住院时间延长医疗费用提升，住院病死率增加。所以对于危重患者的营养支持至关重要。二、CRRT 营养成分丢失 （一）CRRT 的优势：维持血流动力学稳定是 最大的优势之一。同时，应用 CRRT 也 将大大提高营养支持的充分性，此外 CRRT 治疗还可以优化液体平衡，逐步稳定的清除毒素。一项美国的流行病学研究将应用 CRRT 治疗患者的原因进行了分析，发现其中 54.2%的患 者是因为血流动力学不稳定，而排在第二位的是为了解决营养需要，此类患者的比例为 26.8%。虽然提高营养支持的充分性是 CRRT 的优势，而且选择 CRRT 治疗也是为了解决营 养需要，但进行 CRRT 治疗，营养物质的丢失在所难免。（二）CRRT 营养物质丢失：低分子量、低蛋白结合率的水容性营养素，如氨基酸、维 生素、微量元素、电解质等，都可能通过 CRRT 的治疗丢失；脂类和脂容性维生素，因为其 分子量较大，所以在 CRRT 治疗过程中，几乎未丢失；胆固醇和/或甘油三酯，仅有微量 的丢失。肾替代治疗中营养素的丢失，其中氨基 酸由于分子量较小，每天丢失 10-20g，如果是持续肾替代治疗，将丢失摄入量的 10-15%；葡萄糖在血液滤过中，丢失可达到 15-20%；水溶性维生素，如 vitc，vitb1 叶酸水平 明显低于正常；微量元素如铜，锌等可以被对流或弥散清除，CRRT 患者血浆中的微量元素 水平明显下降，低磷血症的发生率在血滤患者中高达 68%。三、CRRT 营养支持 （一）CRRT 在营养支持上的优势：1.有效的水和溶质的清除允许全热量和蛋白供给。2.CRRT 更易于控制氮质血症和水平衡，保证血流动力学平稳、清除毒素稳定无较大波 动。3.对比 CHD，应用 CRRT 时，更多患者可以得到充分的热量和蛋白供给 4.CRRT 患者在充分摄入蛋白基础上，其氮平衡的维持也能得到改善。5.根据选择的 CRRT 模式不同其清除效率也各有差异，CVVHDF 模式即可有效的清除溶剂溶质，又可保证一部位糖的吸收作用。相对于常规透析，CRRT 的营养支持有很多优势，但我们也要认识到，CRRT 本身对于 营养状态的影响是具有双面性的，虽然保证了营养支持的充分，但能量及营养素丢失量较难 评估。（二）急性肾损伤时营养支持的目的：阻止蛋白质-能量消耗，保存瘦体组织，维持 营养水平；避免进一步的代谢紊乱和液体与电解质失衡；支持免疫功能；降低炎症反应与 氧化应激反应，降低病死率。（三）营养途径的选择：蛋白质能量消耗状态的急性肾损伤患者的营养支持途径如下：1.如果患者胃肠道功能正常，建议应用胃肠内营养，但是需要评估营养目标是否达到，如果不能达到设定的营养目标，可以联合部分静脉营养支持。2.对于不能应用胃肠功能的患者，需要给予静脉营养支持。短期内应用静脉营养支持，没有液体受限的患者可应用外周静脉输注；长期应用，液体管理严格，存在分解代谢的患者 建议应用中心静脉输注静脉营养。（四）CRRT 具体的营养供给方案：1.蛋白的供给至少应达到 1.5g/kg/d，在行肾替代的患者中蛋白摄入应至少提高 0.2-0.3g/kg./d，以补偿氨基酸的丢失。2.当应用静脉营养时应注意补充平衡氨基酸，必需及非必需氨基酸，目前已不再提倡 补充肾用氨基酸。3.能量方面，非蛋白热卡应达到 25/kcal/kg/d，其中 2/3 热卡来源于糖供能，1/3 来源脂肪供能，在脂肪的应用中推荐应用中长链脂肪乳。由于 CRRT 中脂肪不经过滤过，所 以脂肪用量不用额外补充，但是急性肾衰患者通常合并脂肪廓清能力障碍，所以需要注意监 测血脂水平。某些营养素可以对肾功能有所保护，如氨基酸的给予可以增加肾血流及维持器官系统功 能。一些营养物质在提供能量支持的同时还有一定的治疗作用。如谷氨酰胺、鱼油、精氨酸 等。谷氨酰胺可以抑制诱导肾小管细胞凋亡及氧化应激，增强细胞防御能力。-3 不饱和 脂肪酸，可以抑制机体应激反应，提高抗氧化能力。（五）应用营养素的注意事项：1.氨基酸：肾替代治疗导致氨基酸流出增加激活蛋白质分解代谢。每升置换液丢失 氨基酸约 0.2g，近 10-15g/d，氨基酸的丢失与超率滤和血浆游离氨基酸水平有关，与氨 基酸的分子量和电荷无关。2.脂肪：急性肾损伤患者通常合并脂肪代谢障碍，存在外源性的脂肪廓清障碍或者高 甘油三脂血症。但是脂肪不经过 CRRT 过滤，所以在 CRRT 治疗过程中，不需额外补充。但 是要监测血脂的水平，及脂肪廓清的能力，脂肪的补充量在 CRRT 治疗中大概是 0.8 1.2g/kg.d。3.碳水化合物：CRRT 时无论是通过弥散还是对流方式，葡萄糖均很容易通过滤过膜。CRRT 期间，糖的丢失量大约 40 80g/d。在营养不良病人的置换液中可以加入高于血浆 浓度的葡萄糖以提供能量,从而改善病人的营养状况。但是在应用高糖置换液时应适当降 低置换液中的钾的浓度。不同浓度的含糖置换液，根据流速不同，葡萄糖的吸收量各有不同。（六）CRRT 期间能量平衡：1.热量：能量平衡计算应考虑到 CRRT 导致的热量丢失，并相应增加热量摄入。对不 伴高热或体温不升的患者，应用体外加温装置，并在预计热量供给基础上增加 30%，推荐25 30（35）kcal/kg.d。REE 测定结果推荐，CRRT 时理想的热量供给量应达到 REE 的 100 130。2.能量：（1）透析液中葡萄糖浓度在 0.5-4.25%时，每日提供能量为 123-2388 卡。当透析 液中含有葡萄糖成分时，机体会通过滤器生物膜吸收掉其中 35 45%的含量；应用含葡 萄糖的置换液时，能量获取远大于高血糖发生的可能性。（2）应用乳酸盐置换液时需注意乳酸代谢能够产生热量：45mmol 乳酸产生 12kcal。故针对 CRRT 患者在计算能量供应量时，一定要将上述因素计算在内，以防止碳水化合 物补给过多造成 CO 2 产生过多、高糖血症及脂肪肝形成。3.水溶性维生素与微量元素：水溶性维生素与微量元素，可以参与多种生理功能，减 轻炎症反应，特别是氧自由基效应，但在 CRRT 进行时，第一个 24 小时微营养素将明显减 少，但目前临床上，关于 CRRT 患者微营养素的需要量还不是很清楚。维生素 B6、C、叶酸、锌等微量元素在危重病和持续肾替代患者 中的水平要明显降低。也有研究给出了急性肾衰患者维生素的补充量，如烟酸、维生素 B1、维生素 B2、叶酸、锌元素等。4.谷氨酰胺：谷氨酰胺是必需氨基酸的一种，是胃肠道上皮、免疫细胞的能源，能够 维持酸碱平衡和增强免疫系统功能。严重应激状态下易发生谷氨酰胺缺乏，可以导致小肠黏 膜萎缩，屏障功能减退、细菌移位等。目前研究已经证实，每日静脉补充 20g 谷氨酰胺，可以减少患者的死亡率。而在 CRRT 患者中，CVVHD 引起的谷氨酰胺减少接近 33%，如果 进行序贯 CRRT 治疗，谷氨酰胺的丢失量达到 25%到 35%。所以根据需要，在进行 CRRT 时，谷氨酰胺的补充剂量应该达到 0.3-0.5g/kg/d(30-35g/d)。5.抗氧化剂：肾替代治疗可促进氧化应激。其机制可能与水溶性中小分子抗氧化剂的 丢失，滤器的生物不相容性有关，同时应激状态下丙二醛增加，进一步增强脂质过氧化作用。所以 CRRT 患者的抗氧化剂需求明显增加，维生素 E 和谷胱甘肽分别是最重要的脂溶性抗 氧化剂和水溶性抗氧化剂，对脂质过氧化反应和蛋白质巯基的氧化损伤具有抑制作用。急性肾衰及多脏衰的患者进行 CRRT 治疗时，血浆中抗氧化剂的 水平有明显的下降。6.电解质：CRRT 能有效清除电解质，如钾离子，镁离子，及磷离子。在进行 CRRT 时，通常需要补充钾离子和镁元素。CRRT 治疗时，容易发生低磷血症。四、CRRT 患者营养处方 （一）当应用葡萄糖浓度为 1.0-1.5%的透析液时，予标准 TPN 或肠内营养配方。（二）当应用葡萄糖浓度为 1.5-2.5%的透析液时，上述配方需做调整：1.TPN:需降低葡萄糖浓度以减少碳水化合物摄入量;AA 含量需适当增加以满足机体 需要。2.肠内:应用标准配方,但也许需要提供中等量的蛋白以满足机体需求。（三）必要营养支持：进行 CRRT 时，必要的营养支持还包括：蛋白质的供应量应该至 少达到 1.5 g/kg/d