危重患者肠内与肠外营养选择.ppt

刘正东 营养不是万能的，但没有营养是万万不能的！营养不是万能的，但没有营养是万万不能的！2 营养支持目的营养支持目的 减少应激状态下机体的自身消耗；减少应激状态下机体的自身消耗；预防或纠正营养不良；预防或纠正营养不良；保证机体代谢正常运转保证机体代谢正常运转(细胞细胞、组织组织、器官器官)。通过营养素的药理作用调理代谢紊乱通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能调节免疫功能。发展与现状 解读指南 基本概念 目目 录录 全胃肠道外营养“全胃肠道外营养“TPN的先驱的先驱 1962 Jonathan Rhoads（美国人）经外周静脉输入10%Gs+水解蛋白，每日总量6-7L，并给利尿剂，成为静脉营养的先驱。TPN Total Parenteral Nutrition 胃肠道外营养“胃肠道外营养“TPN”的先驱”的先驱 外科营养支持的先驱外科营养支持的先驱 Francis Moore（英国）1952年对外科手术的代谢反应 1959年外科病人的代谢管理 -最佳的非蛋白质热卡和氮之比 150：1 著名的著名的Dudrick和和Wilmore犬犬 1967-1968 年，U Pen 的 Rhoads 实 验 室 的 Stanley Dudrick（肠 道 外 营 养 之 父，美 国？）和 Douglas Wilmore医生（美国），第一个在幼犬上证实了TPN的效果 首先在小儿外科病人获得成功 脂肪乳的创造者脂肪乳的创造者 1961瑞典的科学家Arvid Wretlind发明了可安全地应用临床的脂肪乳剂Intralipid 大豆油乳化而成 南 京 军 区 总 医 院-肠 瘘 1889例（2001-2008）治愈率超过90%达国际领先水平，成功经验已广泛推广。肠外营养配方的发展肠外营养配方的发展 葡萄糖 葡萄糖+水解蛋白 单能源 葡萄糖+结晶L-氨基酸 葡萄糖+氨基酸+脂肪乳 双能源 葡萄糖+氨基酸+脂肪乳（LCT/MCT）+特殊营养素 肠外营养支持基本配方肠外营养支持基本配方 能量能量 允许性低热卡允许性低热卡 2020-30 kcal/kg/d30 kcal/kg/d 葡萄糖（葡萄糖（5050）2 2-4 g/kg/d4 g/kg/d 脂肪（脂肪（5050）1 1-1.5 g/kg/d1.5 g/kg/d 氮量氮量 0.20.2-0.25 g/kg/d0.25 g/kg/d 氨基酸氨基酸 1.21.2-1.5 g/kg/d1.5 g/kg/d 电电 解解 质质 钠钠 8080-100 mmol100 mmol 钾钾 6060-150 mmol150 mmol 镁镁 8 8-12 mmol12 mmol 钙钙 5 5-10 mmol10 mmol 氯氯 8080-100 mmol100 mmol 磷磷 1010-30 mmol30 mmol 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。充量。置管并发症 感染并发症 代谢并发症 脏器并发症 其他：Refeeding Syndrome TPN 并发症分类并发症分类 一类主要以器官系统功能损害为特征的并发症 淤胆和肝胆功能异常 肠萎缩和肠道屏障功能障碍（肠源性细菌易位）代谢性骨病 免疫系统功能抑制 脏器并发症脏器并发症 代谢性骨病代谢性骨病 偶见于3个月以上TPN病人，表现为骨软化，肌病，骨病，严重者可致病理性骨折 再灌食综合症再灌食综合症 （Refeeding Syndrom）指在TPN或TEN时发生的严重的体液和电解质移动，特别是与磷的移动有关的并发症，可出现一系列症状，严重者可致死 肠内营养历史肠内营养历史 18世纪末，至19世纪已得到广泛应用。1942年推入市场，用于治疗儿童肠道疾病 20世纪50-60年代航天事业的发展，该配方中化学成分明确，不含残渣，无需消化即能吸收，称为要素膳。研究结果显示，正常人在6个月内仅靠该要素膳即可维持正常营养和生理状态。当肠道有功能当肠道有功能，能安全使用时能安全使用时，使用它使用它”“When the gut works,and can be used safely,use it”肠道肠道正常的生理性途径正常的生理性途径 肠外肠外人为的治疗性途径人为的治疗性途径 非生理性非生理性 肠道屏肠道屏障功能障功能 Gut barrier Gut barrier functionfunction 生生 物物 屏屏 障障 Biological barrierBiological barrier 免免 疫疫 屏屏 障障 Immune barrierImmune barrier 机机 械械 屏屏 障障 mechanical barrier 化化 学学 屏屏 障障 chemical barrier 肠道功能 肠道功能 1980s以前 机体应激时，肠道处于“休眠状态”1980s以后 机体应激时，肠是一中心器官 肠道是一免疫器官肠道是一免疫器官，含有全身含有全身6060%的淋巴细胞的淋巴细胞 内毒素 细菌 PGE2 Il 1 TNF O2 ARDS ATN Shock 损伤 的组织 Kupffer 细胞 Gut Liver 禁食、延禁食、延迟的肠内迟的肠内营养营养 免疫力免疫力 过度过度 炎症炎症 C3a C5a Moore et al 1989 Gut:MOF的启动机的启动机 Liver:MOF的发动机的发动机 感染 器官 衰竭 禁食在禁食在MOF发生过程中的作用发生过程中的作用 21 但长期禁食但长期禁食 会影响肠粘膜屏障会影响肠粘膜屏障 导致病情恶化导致病情恶化 正常肠粘膜正常肠粘膜 禁食后肠粘膜禁食后肠粘膜 22 鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管 肠内营养途径肠内营养途径 误吸误吸 危险危险 有有 无无 鼻空肠管或鼻空肠管或 鼻十二指肠管鼻十二指肠管 鼻胃管（鼻胃管（1790）经皮内镜下空经皮内镜下空肠 置 管肠 置 管 1980（PEJ）经皮内镜下胃经皮内镜下胃造口造口（1979）（PEG）时间长于时间长于6周周 选择肠内营养途径 肠内营养剂分类肠内营养剂分类 一.大分子聚合物 1.自制匀浆膳；将牛奶、豆浆。鱼、肉、蔬菜等食物研碎加水而成，为“自然食物”2.大分子聚合物制剂；含有蛋白质、糖、脂肪、维生素、矿物质和水。二.要素饮食：氮源氨基酸、短肽、整蛋白 三.特殊配方制剂 1.高支链氨基酸配方 2.必须氨基酸配方 3.组件配方 肠内营养并发症的预防与处理肠内营养并发症的预防与处理 1.饲管最好通过幽门，避免胃潴留。2.老年人滴注时，应半卧位，防止误吸致肺部感染。3.选择细又软的喂养管，防止咽部炎症。4.喂养管用毕后，用温水冲洗，避免饲管堵塞和污染。5.用泵恒速输入，浓度要适宜，温度要适宜，避免腹泻。重症患者营养支持现状重症患者营养支持现状 重症患者的营养不良发生率更高 肠内营养耐受性差 早期肠内营养开始晚，热卡不足 累积能量供给不足，并发症多 国外住院患者营养不良发生率国外住院患者营养不良发生率?普通外科普通外科(瑞典瑞典)4-31%髋骨折髋骨折(美国美国)18-57%腰椎外科腰椎外科(美国美国)25%胃癌胃癌(德国德国)31%胰腺癌胰腺癌(德国德国)61%普通外科普通外科(法国法国)6.9-25.5%ZM Jiang et al.Chinese Journal of Clinical Nutrition 2006;14(4):263 01020304050Malnutrition Nutritional risk 46.8%43%37.9%37.8%29.2%42%GI Resp.Nephro Neuro.General Sug.Thracic Sug.27%30%21%11%12%15%中国中国 11个大城市医院个大城市医院 5303住院患者住院患者 的营养状况调查的营养状况调查 我国住院患者营养不良发生率 重症患者的营养不良发生率更高重症患者的营养不良发生率更高 43%-88%的的ICU患者有营养障碍患者有营养障碍 营养不良与预后明显相关营养不良与预后明显相关 Giner et al,1996;Barr et al,2004 给予营养素应用原则给予营养素应用原则 胃肠道胃肠道 胃肠道功能胃肠道功能 无功能无功能 胃肠道胃肠道 正常饮食可行正常饮食可行 有功能有功能 目的目的 摄入摄入 摄入摄入 足够足够 不足不足 PN EN EN+PN 临床临床营养营养 正常正常饮食饮食 继续继续EN 不可行不可行 如何实现标准化临如何实现标准化临床营养诊疗流程床营养诊疗流程 MNA NRS2002 MUST SNAQ ANST.膳食调查膳食调查 体格检查和人体测量体格检查和人体测量 能量需要评估能量需要评估（IC和公式和公式）人体成分分析人体成分分析 实验室检查实验室检查（营养代谢营养代谢）综合评价综合评价 医疗膳食医疗膳食 普通膳食普通膳食 特殊营养成分调整膳食特殊营养成分调整膳食 肠内营养肠内营养（ONS和和TF）肠外营养肠外营养 Food/Nutrition-related history Anthropometric measurements Biochemical data，medical tests and procedures Nutrition-focused physical findings Client history 营养风险筛查 营养状况评价 营养支持治疗 营养监测 营养干预营养干预 住院患者营养干预原则住院患者营养干预原则 注：EN：肠内营养 SPN：补充肠外营养 继续 TPN：全肠外营养 肠梗阻 腹膜炎 短肠 肠缺血 难治性呕吐和腹泻 营养支持 需要营养支持 EN是否耐受？EN摄入足够？Y N Y N Ukleja A.et al.Nutr Clin Pract.2010；25（4）：403-14 2016年,SCCM和ASPEN发布了成人危重患者营养支持疗法的评估和规定指南（2016版）A 营养评估营养评估 Question:Does the use of a nutrition risk indicator identify patients who will most likely benefit from nutrition therapy?问题：营养风险筛查工具能否鉴别哪些患者最可能从营养治疗中获益？问题：营养风险筛查工具能否鉴别哪些患者最可能从营养治疗中获益？A1.Based on expert consensus,we suggest a determination of nutrition risk(for example,nutritional risk score NRS-2002,NUTRIC score)be performed on all patients admitted to the ICU for whom volitional intake is anticipated to be insufficient.High nutrition risk identifies those patients most likely to benefit from early EN therapy.根据专家共识，我们建议对收入ICU且预计摄食不足的患者预计摄食不足的患者进行营养风险评估（如营养风险评分NRS-2002，NUTRIC 评分评分）。高营养风险患者高营养风险患者的识别，最可能使其从早期肠内营养治疗中获益。A2.Based on expert consensus,we suggest that nutritional assessment include an evaluation of comorbid conditions,function of the gastrointestinal(GI)tract,and ris