《慢性乙型肝炎防治指南》解读.pptx

慢性乙型肝炎防治指南解读 BAR-SL-0211-140819-150819 2 慢乙肝抗病毒治疗药物不断问世 2 19921992 IFN 被批准 CHB 治疗1 19981998 LAMLAM2 2 20022002 20052005 20072007 20082008 PegIFNPegIFN5 5 ADVADV3 3 ETVETV6 6 LdTLdT9 9 TDFTDF1010 20042004 20062006 4006研究：抗病毒疗法能减缓慢性乙型肝炎的病情进展4 REVEAL研究：揭示病毒载量与肝硬化/肝细胞性肝癌的关系7,8*核准上市的首年 1.Zoulim F,et al.J Hepatol 2008;48(Suppl.1):S2S19.2.GSK.Zeffix(LAMivudine)EU SPC.Feb 2007.3.Gilead.Hepsera(adefovir)EU SPC.2008.4.Liaw YF,et al.N Engl J Med 2004;351:15211531.5 Roche.Pegasys(pegylated interferon alfa-2a)EU SPC.Jun 2007.6.BMS.Baraclude(entecavir)SPC.Jan 2008.7.Chen CJ,et al.JAMA 2006;295:6573.8.Iloeje U,et al.Gastroenterology 2006;130:678686.9.Novartis.Sebivo(telbivudine)EU SPC.Feb 2007.10.Gilead.Viread(tenofovir)EU SPC.Feb 2007.2 3 慢乙肝防治指南不断更新 3 20012001 20052005 20072007 20042004 20062006 20082008 20032003 APASLAPASL7 7 AASLDAASLD1010 美国消化协会治疗规范11 APASLAPASL1 12 2 美国消化协会治疗规范9 美国消化协会治疗规范5 AASLDAASLD6 6 EASLEASL4 4 APASLAPASL3 3 AASLDAASLD2 2 20002000 APASLAPASL1 1 20092009 EASLEASL1 13 3 AASLD AASLD 1414 20201010 中国指南中国指南8 8 1.APASL working party.J Gastroenterol Hepatol 2000;15:825841.2.Lok AS&McMahon BJ.Hepatology 2001;34:1225-1241.3.Liaw YF,et al.Liver Int.2005;25:472-489.4.The EASL Jury.J Hepatol 2003;39:S3S25.5.Keeffe EB,et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:87106.6.Lok AS&McMahon BJ.Hepatology 2004;39:857861.7.Liaw YF,et al.Liver Int 2005;25:472489;8.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348357 9.Keeffe EB,et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:936962.10.Lok AS&McMahon BJ.Hepatology 2007;45:507539.11.Keeffe EB,et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:1315-1341.12.Liaw YF,et al.Hepatol Int.2008;2:263283.13.EASL.J Hepatol 2009;50:227242.14.Lok AS&McMahon BJ.Hepatology,2009.50(3):p.661-2 15.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-16 16.Liaw YF,et al.Hepatol Int.2012;6(3):531-561.17.EASL.J Hepatol.2012;57:167-85 3 20201212 中国指南中国指南1515 EASLEASL1717 APASLAPASL1616 4 病原学 流行病学 自然史 预防 诊断 治疗的总体目标治疗的总体目标 抗病毒治疗的一般适应证抗病毒治疗的一般适应证 干扰素(IFN)治疗 4 核苷核苷(酸酸)类药物治疗类药物治疗 免疫调节治疗及其他 抗病毒治疗推荐意见抗病毒治疗推荐意见 特殊情况的处理 抗炎、抗氧化和保肝治疗 抗纤维化治疗 患者随访 20102010年版年版慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南更新的更新的 主要内容主要内容 5 5 治疗的总体目标治疗的总体目标 抗病毒治疗的适应证抗病毒治疗的适应证 抗病毒药物的疗程抗病毒药物的疗程 抗病毒药物的选择抗病毒药物的选择 核苷（酸）类药物耐药的预防和治疗核苷（酸）类药物耐药的预防和治疗 2010年版慢性乙型肝炎防治指南更新的 主要内容 6 6 治疗的总体目标治疗的总体目标 2010年版慢性乙型肝炎防治指南更新的 主要内容 7 治疗的总体目标 2005年中国慢乙肝防治指南年中国慢乙肝防治指南1 慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制最大限度地长期抑制或消除或消除 HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。2010年中国慢乙肝防治指南年中国慢乙肝防治指南2 慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。7 1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-16“消除“消除HBV”提法的删除，说明提法的删除，说明HBV感染是持续的，目前抗病毒药物只能抑感染是持续的，目前抗病毒药物只能抑制病毒复制，不能完全消除病毒。治疗的首要目标是最大限度地长期抑制制病毒复制，不能完全消除病毒。治疗的首要目标是最大限度地长期抑制HBV。因此慢乙肝的治疗需要一个长期的过程。因此慢乙肝的治疗需要一个长期的过程。7 8 8 抗病毒治疗的适应证抗病毒治疗的适应证 2010年版慢性乙型肝炎防治指南更新的 主要内容 10 抗病毒治疗的一般适应证增加“纤维化S2”10 20052005中国指南中国指南1 1 20102010中国指南中国指南2 2 HBeAg(+)CHB患者患者 HBV DNA 105copy/mL HBV DNA 105copy/mL HBeAg(-)CHB患者患者 HBV DNA 104copy/mL HBV DNA 104copy/mL ALT2ULN 或或ALT2ULN，肝组织学，肝组织学Knodell HAI 4或或G2炎症坏死炎症坏死 ALT2ULN 或或ALT40岁岁 ALT持续正常但年龄较大者（持续正常但年龄较大者（40岁）岁）密切随访，最好进行肝活检密切随访，最好进行肝活检 如如Knodell HAI 4,或炎症坏死或炎症坏死G2,或纤维化或纤维化S2 积极给予抗病毒治疗积极给予抗病毒治疗 动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗 2005中国指南中国指南1 监测病情变化 如持续持续HBV DNA阳性阳性+ALT异常异常 考虑抗病毒治疗 12 年龄40岁的慢性HBV携带者需考虑抗病毒治疗 12 2005中国指南中国指南1 2010中国指南中国指南2 慢性HBV携带者动员肝组织学检查，Knodell HAI4或或 G2炎症坏死者需进行抗病毒治疗 应每36个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查一旦出现ALT 2ULN同时阳性,可用干扰素或核苷酸类似物治疗 慢性HBV携带者暂时不需抗病毒治疗 每36个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查 年龄年龄40岁，男性岁，男性/有有HCC家族史者家族史者 即使即使ALT正常或轻度升高，也强烈建议做正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗 1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-16 12 13 HBV相关肝硬化的抗病毒治疗适应证放宽 13 2005中国指南中国指南1 2010中国指南中国指南2 代偿期代偿期肝硬化肝硬化 HBeAg+:HBV DNA 105copy/mL HBeAg-:HBV DNA 104copy/mL ALT正常或升高 HBeAg+:HBV DNA 104copy/mL HBeAg-:HBV DNA 103copy/mL ALT正常或升高正常或升高 失代偿失代偿期肝硬期肝硬化化 HBV DNA阳性，ALT正常或升高 只要能检出HBV DNA 不论ALT或AST是否升高，建议 在知情同意的基础上，及时应用 核苷（酸）类似物抗病毒治疗 慢性肝炎、肝硬化和慢性肝炎、肝硬化和HCC已发现于较低已发现于较低HBV DNA水平患者中水平患者中,对于代偿期肝硬化患者，持续抗病毒治疗可以延缓或降低肝功能失代偿及对于代偿期肝硬化患者，持续抗病毒治疗可以延缓或降低肝功能失代偿及HCC的发生率的发生率;对于失代偿期肝硬化患者可以改善或稳定肝功能，延缓或减少肝移植的需求，对于失代偿期肝硬化患者可以改善或稳定肝功能，延缓或减少肝移植的需求，延长生存期延长生存期3 1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-16 3.Lok AS&McMahon BJ.Hepatology,2009.5050(3):p.661-2 13 14 14 抗病毒药物的疗程抗病毒药物的疗程 20102010年版年版慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南更新的更新的 主要内容主要内容 15 口服抗病毒药物的疗程延长 2005中国指南中国指南1 2010中国指南中国指南2 HBeAg(+)CHB患者患者 基础疗程年 HBV DNA转阴、ALT复常且发生e抗原血清转换后经监测2次（每次至少间隔6个月），仍保持不变者可以停药 HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg 血清学转换 巩固至少1年（经过至少2次复查，每次间隔6个月）仍保持不变且总疗程至少总疗程至少已达已达2年年者者，可考虑停药但延长疗程可，可考虑停药但延长疗程可减少复发减少复发 HBeAg(-)CHB患者患者 基础疗程年 HBV DNA转阴、ALT复常后当监测3次（每次至少间隔6个月）HBV DNA检测不到或低于检测下限和ALT正常时可以停药 HBV DNA低于检测下限、ALT复常至少再巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少总疗程至少已达到已达到2年半年半者者，可考虑停药。，可考虑停药。此类患者复发率高，疗程宜长。最好选此类患者复发率高，疗程宜长。最好选用用IFN类或耐药发生率低的核苷（酸）类或耐药发生率低的核苷（酸）类药物治疗。类药物治疗。1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-16 3.Chang TT