WHO三阶梯止痛原则.ppt

WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则 对癌症患者疼痛的认识不统一 疼痛的影响因素复杂 对吗啡成瘾性的担心 镇痛药物选择复杂 缺乏统一的、合理用药的指导原则 对吗啡类镇痛药物的政策限制 WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-3 WHOWHO“三阶梯三阶梯”止痛的制定背景止痛的制定背景 WHOWHO三阶梯止痛原则回顾三阶梯止痛原则回顾 19801980年年 19801980年年 19821982年年 19841984年年 19861986年年 WHOWHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切 可行的止痛方案可行的止痛方案 英国英国NAPPNAPP公司研发了以公司研发了以CONTINCONTIN技术为基础的美施康定，技术为基础的美施康定，使吗啡广泛用于止痛成为可能使吗啡广泛用于止痛成为可能 意大利米兰会议制定了意大利米兰会议制定了WHOWHO三阶梯癌症疼痛治疗方案三阶梯癌症疼痛治疗方案 并提出并提出20002000年在全世界范围使癌症患者基本无痛的目标年在全世界范围使癌症患者基本无痛的目标 在欧洲多个国家进行试点在欧洲多个国家进行试点 在日内瓦召开癌症疼痛综合治疗会议，在世界范围推广在日内瓦召开癌症疼痛综合治疗会议，在世界范围推广 三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则 WHOWHO编写出版癌症疼痛的治疗、为何不解除癌痛等编写出版癌症疼痛的治疗、为何不解除癌痛等 三阶梯治疗原则三阶梯治疗原则 疼痛疼痛定义定义 “疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际的或潜在的组织损伤”。疼痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制，患者的精神、心理状态和社会、经济因素也会影响疼痛的程度。世界卫生组织（）也于年提出“慢性疼痛是一类疾病”。现已把疼痛称为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的人类第大生命指标。疼痛的分类疼痛的分类 依疼痛持续时间：依疼痛持续时间：急性疼痛：疼痛存在，少于急性疼痛：疼痛存在，少于2 2月月 慢性疼痛：持续慢性疼痛：持续3 3个月或以上个月或以上 依病理学特征依病理学特征 内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确 躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛 神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛 科学评估疼痛科学评估疼痛 是规范化治疗的关键是规范化治疗的关键 疼痛评估的原则疼痛评估的原则 相信患者的主诉 询集全面、详细的疼痛病史 注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素 仔细的体格检查 评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度 疼痛评估内容疼痛评估内容 疼痛部位及范围 疼痛性质 疼痛程度 疼痛发作的相关因素 疼痛对生活质量的影响 疼痛治疗史 癌症三阶梯止痛指导原则2002 疼痛强度的评估方法疼痛强度的评估方法 数字分级法（数字分级法（NRSNRS）根据主诉疼痛程度分级法（根据主诉疼痛程度分级法（VRSVRS）视觉模拟法（视觉模拟法（VASVAS）疼痛强度评分疼痛强度评分WongWong-Baker Baker 脸（脸谱法）脸（脸谱法）疼痛的评估疼痛的评估 数字分级法数字分级法(NRS)13轻度疼痛，轻度疼痛，46级中度疼痛，级中度疼痛，710重度疼痛。重度疼痛。VRS法（患者主诉简易分级法）法（患者主诉简易分级法）0 0级：无痛；级：无痛；级级(轻度轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰 级级(中度中度)：疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；干扰；级级(重度重度)：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。有自主神经紊乱或被动体位。目测模拟法目测模拟法(VAS-划线法划线法)划一长线（一般长为划一长线（一般长为10cm10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线 由评估者根据患者划由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度的位置测算其疼痛程度 无痛无痛 剧痛剧痛 疼痛强度评分疼痛强度评分WongWong-Baker Baker 脸脸 脸谱评分法：用于脸谱评分法：用于7 7岁以下儿童和弱智的成年人岁以下儿童和弱智的成年人 无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛 快速判断疼痛强度快速判断疼痛强度 如果疼痛使患者睡眠受到影响即为中度疼痛 如果疼痛使患者无法睡眠则为重度疼痛 WHO WHO 癌症三阶梯止痛治疗原则癌症三阶梯止痛治疗原则 1 1 2 2 3 3 5 5 个体化给药个体化给药 注意具体细节注意具体细节 按阶梯给药按阶梯给药 口服给药口服给药 按时给药按时给药 4 4 WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则 按阶梯给药按阶梯给药 选择镇痛药应从低级向高级顺序提高选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯第一阶梯 第二阶梯第二阶梯 第三阶梯第三阶梯 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 第一阶梯代表药为阿斯匹林、对乙酰氨基酚等第一阶梯代表药为阿斯匹林、对乙酰氨基酚等 第一、二阶梯用药有天花板效应第一、二阶梯用药有天花板效应 以吗啡为代表的第三阶梯药物，无天花板效应以吗啡为代表的第三阶梯药物，无天花板效应 WHOWHO三阶梯镇痛三阶梯镇痛 非甾体消炎药非甾体消炎药辅助药物辅助药物 弱阿片类药物弱阿片类药物 非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药 辅助药物辅助药物 强阿片类药物强阿片类药物 非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药 辅助药物辅助药物 NO PainNO Pain 轻度轻度 疼痛疼痛 中度中度 重度重度 基本原则：基本原则：1 1、按阶梯给药；、按阶梯给药；2 2、口服；、口服；3 3、按时给药；、按时给药；4 4、个体化；、个体化；5 5、注意具体细节、注意具体细节 3 by:by the ladder,by the mouth,by the clock3 by:by the ladder,by the mouth,by the clock 2 one:One route,one drug2 one:One route,one drug 口服给药口服给药 尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径 能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径者才考虑其它给药途径 2 2 三阶梯治疗原则之二三阶梯治疗原则之二 WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则 2 2 三阶梯治疗原则之二三阶梯治疗原则之二 口服给药口服给药 直肠给药直肠给药 舌下给药舌下给药 皮肤给药皮肤给药 最易接受最易接受 吸收影响因素少吸收影响因素少 吸收完全吸收完全 调整剂量方便调整剂量方便 经济、方便、依经济、方便、依从性好从性好 但有首过效应但有首过效应 建议首选建议首选 不易接受不易接受 直肠影响吸收直肠影响吸收 吸收完全吸收完全 调整剂量容易调整剂量容易 首过效应少首过效应少 无法口服患者或无法口服患者或儿童的选择儿童的选择 吸收受药物溶解吸收受药物溶解性、口腔性、口腔PHPH值等值等影响影响 吸收较完全吸收较完全 无首过效应无首过效应 建议用于爆发痛建议用于爆发痛的处理，不适合慢的处理，不适合慢性疼痛长期治疗性疼痛长期治疗 吸收影响因素多吸收影响因素多 吸收不完全吸收不完全 不易调整剂量不易调整剂量 影响生活习惯影响生活习惯 无首过效应无首过效应 卫生经济学劣势卫生经济学劣势 不能口服的选择不能口服的选择之一之一 WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则 口服给药治疗疼痛的优势口服给药治疗疼痛的优势 简单，经济，方便简单，经济，方便 药物吸收规律，医生易于控制剂量药物吸收规律，医生易于控制剂量 疗效确切，安全性高疗效确切，安全性高 易于剂量调整易于剂量调整 患者依从性高，利于长期服药患者依从性高，利于长期服药 按时给药按时给药 即按照规定的间隔时间给即按照规定的间隔时间给药，如每隔药，如每隔1212小时一次，无小时一次，无论给药当时病人是否发作疼论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，以保痛，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。证疼痛连续缓解。三阶梯治疗原则之三三阶梯治疗原则之三 3 3 WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则 按时给药按时给药 按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解 反对单一按需给药的反对单一按需给药的PRNPRN医嘱医嘱 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱 三阶梯治疗原则之三三阶梯治疗原则之三 3 3 过量过量 镇痛镇痛 疼痛疼痛 持续预防疼痛疗法持续预防疼痛疗法 疼痛病人需要新的药量疼痛病人需要新的药量 Tonessen TI:Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients.New York,Hemisphere Publishing,1990,p 51,adapted from Twycross,1982.时间时间 时间时间 疼痛发作，需要服止痛药疼痛发作，需要服止痛药 PRNPRN给药方案给药方案 WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则 用药个体化用药个体化 药物的选择：必须考虑主要药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的用药，辅助用药和突发痛的处理处理 根据患者根据患者疼痛强度疼痛强度、性质，、性质，对生活质量的影响对生活质量的影响，对药物，对药物的耐受性、的耐受性、偏爱性、经济承偏爱性、经济承受能力受能力，个体化的选择药物，个体化的选择药物，确定剂量，确定剂量 三阶梯治疗原则之四三阶梯治疗原则之四 4 4 对麻醉药品的敏感度个体间对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量并没有标准用量 凡能使疼痛得到缓解并且副反凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量应最低的剂量就是最佳剂量 WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则 对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量提高患者的生活质量 三阶梯治疗原则之五三阶梯治疗原则之五 5 5 WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则 疼痛缓解的评定：分为四级疼痛缓解的评定：分为四级 完全缓解完全缓解(CR)(CR)：治疗后完全无痛：治疗后完全无痛：部分缓解部分缓解(PR)(PR)：治疗后疼痛明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能：治疗后疼痛明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活；正常生活；轻度缓解轻度缓解(MP)(MP)：治疗后疼痛较前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍：治疗后疼痛较前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰：受干扰：无效无效(NR)(NR)：治疗后与治疗前比较疼痛无减轻。：治疗后与治疗前比较疼痛无减轻。止痛药物的选择与用药步骤止痛药物的选择与用药步骤 第一步：止痛药物第一步：止痛药物(非阿片类、阿片类非阿片类、阿片类)第二步：加用辅助药物第二步：加用辅助药物 麻醉药品临床使用和规范化管理培训麻醉药品临床使用和规范化管理培训 止痛药物分类止痛药物分类 非阿片类即非甾体抗炎药非阿片类即非甾体抗炎药(NSAIDs)(NSAIDs)作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果 花生四烯酸花生四烯酸 前列腺素前列腺素+白三烯白三烯 疼痛刺激向神经传