“胸痛中心”建设专家共识与实践.ppt

“胸痛中心”建设“胸痛中心”建设:专家专家 共识与实践共识与实践 丁荣晶丁荣晶 北京大学人民医院心脏中心北京大学人民医院心脏中心“胸痛中心”概念及发展“胸痛中心”概念及发展 全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE 医院 目前多个国家相继设立“胸痛中心”，美国“胸痛中心”已达5000余家“胸痛中心”已从最初降低急性心肌梗死发生率和死亡率，演变为多学科合作对胸痛患者进行快速筛查、合理有效的诊治 “胸痛中心”的诊治优势“胸痛中心”的诊治优势 “胸痛中心”在缩短救治时间、改善治疗预后、节约医疗资源等方面显现出巨大的优势 降低胸痛确诊时间 降低STEMI再灌注治疗时间 缩短STEMI住院时间 降低胸痛患者再次就诊次数和再住院次数 减少不必要检查和治疗费用 改善患者健康相关生活质量和就诊满意度 有关 CPOU 效力的前瞻性随机对照试验 Gomez(JACC 1996)100 名患者名患者 花费更低花费更低($898 对比对比$1,522)住院时间更短住院时间更短(11.9 对比对比 22.8 小时小时)Roberts(JAMA 1997)165名患者名患者 花费更低花费更低($1528对比对比$2095)住院时间更短住院时间更短(33.1 小时对比小时对比 44.8 小时小时)Farkouh(NEJM 1998)424名患者名患者 临床效力相似、所用资源减少临床效力相似、所用资源减少 Goodacre(BMJ 2004)972名患者名患者 住院率降低住院率降低(37%对比对比 54%)无论是效力、卫生资源的利用、还是开支都有所改善无论是效力、卫生资源的利用、还是开支都有所改善 心梗漏诊率降低(从4%到 0.4%)，同时收治入院的患者更少。证据 Graff/CHEPER,Pope p 0.001 胸痛诊疗规范改善医生诊治能力 一、当前“急性非创伤性胸痛”一、当前“急性非创伤性胸痛”救治存在的问题救治存在的问题 急性胸痛急性胸痛 急诊科常见就诊症状 如何快速、准确诊断是难点和重点 与之相关的致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征（ACS）肺栓塞 主动脉夹层 张力性气胸 等等 我国胸痛病因组成 24%11%北京进行的一项急诊胸痛注册研究 胸痛漏诊和误诊比例高胸痛漏诊和误诊比例高 连续入选北京市连续入选北京市1717所二、三级医院急诊患者所二、三级医院急诊患者56665666例例 胸痛患者中，胸痛患者中，ACSACS患者占患者占27.4%,27.4%,主动脉夹层占主动脉夹层占0.1%0.1%，肺栓塞，肺栓塞占占0.2%0.2%，非心源性胸痛占，非心源性胸痛占63.5%63.5%急诊胸痛患者收住院比例急诊胸痛患者收住院比例12.3%12.3%北京进行的一项急诊胸痛注册研究 本次就诊后 30天随访无事件率 院外死亡 再次入院 失访 25%75%风险风险高：高：心血管病=我国死亡人数的36%我国居民首要死因 数目大：数目大：“胸痛”=占急诊就诊量的 11%责责任重：任重：漏诊心肌梗死=2.3%(0-11%),原因何在?：病史：33%不发生“胸痛”心电图：35%未达诊断标准；8%“正常”!心肌标志物：44%在到达急诊时正常 关注急诊“胸痛”风险风险高、数目大、高、数目大、责责任重：任重：胸痛是造成急诊就诊的第二大常见病因*急诊“胸痛”-责任重责任重:在急诊室中被漏诊的急性心肌缺血 Pope et al.急诊室的急诊室的 10,689 位患者位患者 17%ACS=8%MI+9%UA 漏诊的漏诊的 AMI=2.1%(95%CI 1.1-3.1%)漏诊漏诊 AMI 的范围：的范围：0-11.1%死亡风险死亡风险 死亡的可能性增加死亡的可能性增加 90%漏诊的漏诊的 UA=2.3%(95%CI 1.3-3.2%)死亡风险死亡风险死亡的可能性增加死亡的可能性增加 70%当前存在的主要问题当前存在的主要问题 胸痛缺乏规范诊断流程和治疗模式 胸痛治疗过度和治疗不足并存 医疗资源应用不合理 二、二、我国建立“胸痛中心”及规范我国建立“胸痛中心”及规范 “急性胸痛”救治流程的必要性“急性胸痛”救治流程的必要性 CPACSCPACS研究提示研究提示:我国我国ACSACS治疗不足治疗不足 患者求治延迟明显 从症状出现到入院诊治在二级医院为5小时，三级医院长达8小时 诊断流程不规范 20的患者出院诊断存在错误 治疗欠规范 1/3的STEMI患者接受了再灌注治疗，接近60的低危ACS患者接受了介入检查和治疗，而2/3的高危ACS患者没有接受介入治疗 ACS患者临床预后差 二级医院心力衰竭发生率达到18 D2ND2N及及D2BD2B时间明显延长时间明显延长 平均开始溶栓时间(D2N)为83分钟 入门-球囊时间（D2B）为132分钟 北京市关于STEMI急诊救治现状的多中心注册研究 仅7%7%接受溶栓患者D2N时间30分钟 仅22%22%接受溶栓患者D2B时间6h 50%18.8%44.6%20.3%北京市STEMI急诊救治现状多中心注册研究 无晕厥发作、症状间断、症状能够耐受、未将症状归于心脏病是患者就医 延迟的独立预测因素 及早意识到心脏病发作(EHAC)如果如果“从抵达医院到球囊扩张”时间理想，“从抵达医院到球囊扩张”时间理想，但但“从梗死发生到抵达医院”从梗死发生到抵达医院”时间拖延时间拖延.则结果依然是不理想的则结果依然是不理想的 可能是死亡或终可能是死亡或终生的充血性心衰生的充血性心衰 胸痛中心通过教育有效降低死亡率胸痛中心通过教育有效降低死亡率 就医延迟是缺血性心脏病最终发展为致命性疾病的主要原因 无晕厥发作、症状间断、症状能够耐受、未将症状归于心脏病是患者就医延迟的独立预测因素 在社区接受CPR培训 未在社区接受CPR培训 心脏骤停后CPR救治成功率(%)北京市心肌梗死患者心肺复苏现状研究 22%7%各级胸痛中心建设各级胸痛中心建设 社区医院和二级医院参与胸痛中心建设决定了中国胸痛中心建设的最终效果 三级医院胸痛中心建设 二级医院胸痛中心建设 社区医院胸痛中心建设 美国救护车内部宛若小型急诊室“巨无霸”救护车救护车功能繁多堪比医院 胸痛中心建立的前期准备胸痛中心建立的前期准备 1.学习专家共识文件，了解胸痛中心理念和模式 2.成立胸痛中心工作小组 3.在拟建胸痛中心进行胸痛现状和STEMI救治流程调查1个月，明确本中心胸痛救治中存在的问题 4.改善胸痛救治流程并执行一个月 5.胸痛中心工作小组自评 6.确定流程通畅，提交书面申请报告 7.“胸痛专家委员会”审核通过 8.医务人员接受培训 9.正式成立胸痛中心 我国目前“胸痛中心”建设模式 突出功能性整合 北京大学人民医院 突出电子信息网络建设 广州军总 北京大学人民医院建设中 突出实体和功能整合 河南中医学院第一附属医院 河南胸科医院在建中 履行胸痛中心功能 北京朝阳医院 三、三、急性非创伤性胸痛救治规范流程急性非创伤性胸痛救治规范流程 救治规范流程救治规范流程 第一步：评估和紧急处理（见流程图1）第二步：根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者，见流程图2，3 院前和院中STEMI救治具体流程见流程图2、流程图3 我国针对UA/NSTEMI患者诊治具体流程请见流程图2 第三步：经上述检查，未发现明确病因，症状提示为ACS，进入ACS筛查流程。（见流程图4）急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMS EMS:12导联心电图，12导联无线心电传输系统 吸氧，监测血压 建立静脉通路 嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg 如BP90/60mmHg，每5分钟舌下含服硝酸甘油1片，最多3次 ST段抬高或新发LBBB 按照STEMI救治流程操作 是否濒死 否 是 急诊室：吸氧 心电、血压监护 12导联心电图（如无）抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像 床旁胸部X线检查，床旁超声心动图 心肺复苏 生命体征稳定 高级生命支持 否 症状提示为ACS(见附件表1)是 否 非心源性胸痛 见ACS救治流程 危及生命的胸痛（心率110次/分，血压5分钟 或含服NTG 1片无效 呼叫EMS或直接急诊就诊 EMS和急诊室首先处理如下：备12导联心电图和12导联无线心电传输系统 10分钟完成心电图，心肌标志物检查 监测血压、心率，吸氧 建立静脉通路 嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg 如确诊STEMI，推荐EMS院前溶栓 对患者进行ACS治疗方法介绍 不能做PCI医院 能做PCI医院，且D2B时间90min，可行直接PCI治疗 溶栓，Door-to-needle时间30分钟 患者具有高危特征，胸痛发作3小时后就诊，出血高危患者,预计转院D2B时间90分钟 具有高危特征，溶栓后即刻转院PCI 预计D2B时间90min,建议就近选择医院 是是 否否 ST段下移或T波倒置，持续胸痛，肌钙蛋白阳性或血流动力学异常，确诊UA/NSTEMI 收 入 院，按 照UA/NSTEMI处理 患者症状发作呼叫EMS EMS行心电图检查 路径1#含服硝酸甘油不超过2#EMS通知急诊科有STEMI患者，如有可能传送ECG，建立静脉通路，抽血 怀疑STEMI？是 是 急诊科呼叫术者和导管室工作人员，一个电话启动导管室 确认已通知 导管室人员到达，在30分钟内准备 路径3#将患者直接转运至导管室（转运的患者）导管室最后检查或书写知情同意书 开始PCI 有PCI指征吗？是 否 收入CCU 患者到达急诊科 院前心电图提示STEMI？急诊科启动治疗签署进行导管操作的知情同意书 急诊科与导管室联系，准备运送患者 急诊科运送患者至导管室 患者到达急诊科，没有院前心电图 急诊科在10分钟内完成心电图 继续在急诊科治疗，必要时取消导管室 否 是 急诊科通知导管室 是 导管室人员到达，在30分钟内准备完 否 路径2#确认是STEMI？确认已通知 流程图流程图3 3：急性：急性STST段抬高心肌梗死启动段抬高心肌梗死启动PCIPCI路径路径 流程图流程图4 4：怀疑：怀疑ACSACS救治流程救治流程 胸痛（没有发现其他引起胸痛的病因），10分钟内完成心电图和心肌标志物检查 心电图和心肌标志物正常，可能ACS 进入胸痛中心 观察到胸痛发作后10-12小时或入院后6小时，如胸痛持续，缩短心电图和心肌标志物复查时间 没有复发胸痛，重复心电图检查和心肌标志物检查阴性 复发缺血性胸痛伴心电图异常，或心肌标志物阳性，确诊ACS 心脏负荷试验或CTA：中危患者出院前，低危患者出院后72小时内（危险分层见附件表2和附件3）负荷试验阳性或CTA阳性 负荷试验阴性或CTA阴性 出院，提醒患者注意观察症状，社区医生随访30天 再发胸痛，重新评估 高 危，中 危（危 险 分 层见附件4）收入院 低危 Am J Cardiol 2008;102:120124“胸痛中心“胸痛中心”建设的意义建设的意义 “我国医疗保健的质量参差不齐而且不够理想.”提高心脏病患者评估与管理的质量绩效已经成为医疗保健事业的当务之急 对管理式医疗理念的实践 开启心源性和非心源性性胸痛设立不同临床路径的大门 提高临床医生对胸痛诊断和鉴别诊断的能力 提高心肌梗死早期救治的能力 促进多学科优势整合，合理利用医疗资源