TIA中国专家共识(教学查房版).ppt

点评诊断 定位：后循环缺血症状的多样性 定性：发病前有无引起低血容量因素：进食差、腹泻、大量排汗、应用降压药物等 辅助检查有无大动脉狭窄的明确依据 TCD、颈部血管超声分析，锁骨下动脉？CE-MRA、CTA、DSA进一步血管内治疗；评估预后 点评治疗 扩容：评价心肾功能 氯比格雷：粒细胞减少及腹泻 普罗布考：HDL、心电图 他汀：监测肌酶及肝酶 短暂性脑缺血发作 中国专家共识 承德市中心医院神经内科 李勇 共识共识撰写原则撰写原则 不是讲座，不面面俱到，突出重点不是讲座，不面面俱到，突出重点 不是指南，针对争议问题给与相对肯定的建议不是指南，针对争议问题给与相对肯定的建议 不是国家行为，不是国家行为，”中华内科中国卒中共识专家委员中华内科中国卒中共识专家委员会会“更多地考虑了所在的教学医院情况制定，对于更多地考虑了所在的教学医院情况制定，对于基层医院，部分观点不具普遍性。基层医院，部分观点不具普遍性。充分了考虑证据、文献和各国指南，结合大医院专充分了考虑证据、文献和各国指南，结合大医院专家经验、观点家经验、观点 相对于指南，具有更好的临床可操作性相对于指南，具有更好的临床可操作性 一、前言：一、前言：传统观点认为短暂性脑缺血发作（传统观点认为短暂性脑缺血发作（TIA）是）是“良性、可逆性脑缺良性、可逆性脑缺血综合征血综合征”，复发风险低于脑梗死。然而，研究表明，复发风险低于脑梗死。然而，研究表明1，TIA患患者者7d内出现卒中的风险为内出现卒中的风险为8%左右，左右，30d达达10%，而，而90d内出现内出现卒中的风险则为卒中的风险则为10%-20%（平均为（平均为11%），而急性卒中），而急性卒中90d内内卒中复发的风险近为卒中复发的风险近为2%-7%（平均为（平均为4%），显著低于），显著低于TIA患者。患者。此外，此外，TIA患者不仅会发生脑梗死，而且出现心肌梗死和猝死的患者不仅会发生脑梗死，而且出现心肌梗死和猝死的风险也很高。风险也很高。90d内内TIA复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达达25%。因此，因此，TIA是严重的、需紧急干预的是严重的、需紧急干预的“卒中预警卒中预警”事件，亟待更事件，亟待更新观念，加强重视。而目前我国新观念，加强重视。而目前我国TIA的诊治领域的诊治领域“低估、误判低估、误判”现象严重；现象严重；“救治不及时、不规范救治不及时、不规范”等问题突出，鉴于此，中等问题突出，鉴于此，中华内科杂志编辑部特约请国内神经病学专家充分讨论并最终达华内科杂志编辑部特约请国内神经病学专家充分讨论并最终达成成TIA概念、发病机制、病因分层评估与治疗决策的专家共识。概念、发病机制、病因分层评估与治疗决策的专家共识。二、概念：二、概念：（一一）历史回顾历史回顾 传统传统“基于时间基于时间”的的TIA概念起源于上世纪概念起源于上世纪50-60年年代，代，1958年年Fisher2认为认为TIA可以持续几可以持续几h，一般为，一般为5-10min；1964年，年，Acheson和和Hutchinson3支持支持使用使用1h的时间界限；的时间界限；1964年，年，Marshell4建议使用建议使用24h概念；概念；1965年，美国第四届普林斯顿会议年，美国第四届普林斯顿会议5将将TIA定义为定义为“突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过持续时间不超过24h，且排除非血管源性原因，且排除非血管源性原因”。美。美国国立卫生研究院（国国立卫生研究院（NIH）脑血管病分类于）脑血管病分类于1975年采年采用了此定义用了此定义6，并一直沿用至今。，并一直沿用至今。然而，随着现代影像学的进展，基于然而，随着现代影像学的进展，基于“时间和临床时间和临床”的传统定义的传统定义受到了诸多质疑。研究表明，大部分受到了诸多质疑。研究表明，大部分TIA患者的症状持续时间不患者的症状持续时间不超过超过1h，超过，超过1h的患者在的患者在24h内可以恢复的几率很小。而且部分内可以恢复的几率很小。而且部分临床症状完全恢复的患者影像学已提示存在梗死。鉴于此，临床症状完全恢复的患者影像学已提示存在梗死。鉴于此，TIA工作组在工作组在2002年提出了年提出了新的新的TIA概念概念7：“由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典“由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过型临床症状持续不超过1h,且在影像学上无急性脑梗死的证据”且在影像学上无急性脑梗死的证据”。TIA新概念把新概念把TIA的时间界限缩短为的时间界限缩短为1 h，这意味着如果症状持续，这意味着如果症状持续1h以上，应按照急性卒中流程进行处理；同时新概念也将以上，应按照急性卒中流程进行处理；同时新概念也将TIA与与卒中的界定由传统的卒中的界定由传统的“时间和临床症状时间和临床症状”标准改进为标准改进为“组织学损组织学损害害”标准。标准。至今这一概念在我国神经病学界已成共识。至今这一概念在我国神经病学界已成共识。比较 脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续1020分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，结构影像学检查(CT、MRI)无责任病灶。新概念：由于局部脑或视网膜缺血引起的新概念：由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过小时，且无急性脑梗死的证据。不超过小时，且无急性脑梗死的证据。新旧新旧TIA概念的比较概念的比较 基于时间的传统概念基于时间的传统概念 基于组织的新概念基于组织的新概念 基于传统基于传统24h时间界限时间界限 基于是否存在生物学终点基于是否存在生物学终点 一过性缺血性症状是良性的一过性缺血性症状是良性的 提示一过性缺血性症状可以引起持提示一过性缺血性症状可以引起持续脑损害续脑损害 诊断基于一过性过程而并非病理生诊断基于一过性过程而并非病理生理理 鼓励使用辅助检查确定有无脑损害鼓励使用辅助检查确定有无脑损害及其原因及其原因 导致急性脑缺血治疗的延误导致急性脑缺血治疗的延误 促进快速急性脑缺血的治疗促进快速急性脑缺血的治疗 不准确提示有无缺血性脑损害不准确提示有无缺血性脑损害 更准确反映缺血脑损害更准确反映缺血脑损害 与心绞痛和心肌梗死的概念相悖与心绞痛和心肌梗死的概念相悖 与心绞痛和心肌梗死的概念一致与心绞痛和心肌梗死的概念一致 （二二）建议建议 TIA和脑梗死之间并没有截然的区别，二者应被视为和脑梗死之间并没有截然的区别，二者应被视为一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段。建议在一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段。建议在有条件的医院，尽可能采用新概念有条件的医院，尽可能采用新概念即即“组织学损组织学损害害”的标准界定二者，对症状持续的标准界定二者，对症状持续1h以上者，应按以上者，应按照急性卒中流程紧急救治。照急性卒中流程紧急救治。三、发病机制：三、发病机制：（一一）文献复习文献复习 传统分型以发病血管分型对治疗方法的选择及预后无指导传统分型以发病血管分型对治疗方法的选择及预后无指导意义。意义。目前以病因和发病机制分型分为血流动力学型和微栓塞型目前以病因和发病机制分型分为血流动力学型和微栓塞型(还有学者建议增加梗死型的分型还有学者建议增加梗死型的分型),对治疗方法的选择及预对治疗方法的选择及预后有指导意义。后有指导意义。血流动力学型血流动力学型TIA是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性脑供血不足引起的，血压低于脑灌注失代偿的阈值时发一过性脑供血不足引起的，血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生生TIA，血压升高脑灌注恢复时症状缓解，这种类型的，血压升高脑灌注恢复时症状缓解，这种类型的TIA占很占很大一部分。大一部分。微栓塞型又分为心源性栓塞和动脉微栓塞型又分为心源性栓塞和动脉-动脉源性栓塞。动脉动脉源性栓塞。动脉-动脉动脉源性栓塞是由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致，斑块破裂后源性栓塞是由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致，斑块破裂后脱落的栓子会随血流移动，栓塞远端小动脉，如果栓塞后栓子脱落的栓子会随血流移动，栓塞远端小动脉，如果栓塞后栓子很快发生自溶，即会出现很快发生自溶，即会出现TIA。在这种情况下，抗血小板聚集。在这种情况下，抗血小板聚集和稳定斑块的治疗是最重要的。心源性栓塞型和稳定斑块的治疗是最重要的。心源性栓塞型TIA的发病机制的发病机制与心源性脑梗死相同，其发病基础主要是心脏来源的栓子进入与心源性脑梗死相同，其发病基础主要是心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成心源性脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成心源性TIA。血流动力学型与微栓塞型血流动力学型与微栓塞型TIA的临床鉴别要点的临床鉴别要点 临床表现临床表现 血流动力学型血流动力学型 微栓塞型微栓塞型 发作频率发作频率 密集密集 稀疏稀疏 持续时间持续时间 短暂短暂 较长较长 临床特点临床特点 刻板刻板 多变多变 （二）建议（二）建议 TIA是一个综合征。不同病因决定不同的临床决策，预后是一个综合征。不同病因决定不同的临床决策，预后也不尽相同，因此更应重视也不尽相同，因此更应重视TIA的病因与发病机制诊断。的病因与发病机制诊断。建议建议TIA的主要发病机制可以分为血流动力学型，动脉的主要发病机制可以分为血流动力学型，动脉-动动脉栓塞型和心源性栓塞型。脉栓塞型和心源性栓塞型。影像学上出现与发病时症状和体征相符的病灶不应诊断影像学上出现与发病时症状和体征相符的病灶不应诊断TIA，不建议梗死型，不建议梗死型TIA的分型，此型应诊断为脑梗死的分型，此型应诊断为脑梗死。四、临床评价与治疗决策四、临床评价与治疗决策 （一）临床评价建议（一）临床评价建议 1、积极评价危险分层积极评价危险分层、高危患者尽早收入院高危患者尽早收入院 预后研究的结果预后研究的结果1提示，提示，TIA患者在发病后前患者在发病后前3个月内发生脑梗死的个月内发生脑梗死的风险较大，其中前风险较大，其中前2d风险最大，患者的处理应越早越好。因此，对于风险最大，患者的处理应越早越好。因此，对于初发初发TIA患者、进展型患者、进展型TIA患者、症状持续时间患者、症状持续时间1h、症状性颈内动脉、症状性颈内动脉狭窄狭窄50、已知的心脏来源的栓子（如心房颤动）、己知的高凝状、已知的心脏来源的栓子（如心房颤动）、己知的高凝状态、加利福尼亚评分或态、加利福尼亚评分或ABCD评分（见附录）的高危患者，在发病评分（见附录）的高危患者，在发病2448h内应考虑收入院进一步评价、治疗内应考虑收入院进一步评价、治疗1,10-12。2、新发、新发TIA应按应按“急症急症”处理处理 新近发生（新近发生（48h内）的内）的TIA预示短期内具有发生卒中的高度危险，应作预示短期内具有发生卒中的高度危险，应作为重要的急症处理，新发为重要的急症处理，新发TIA患者处理流程见下图。患者处理流程见下图。可疑TIA处理流程 确定TIA病史 是否症状持续1h以上不缓解 在24-48 h内开始 阿司匹林治疗(如果没有禁忌证)在到达急诊室25 min内 完成相应检查,筛查 静脉rtPA的适应症 定期生命体征检查,尤其注意血压和心律 头颅CT 心脏监测：ECG 全身和神经科检查 实验室检查:血细胞(包括血小板)、电解质、血糖、肾功能、PT、aPTT、INR 颈动脉检查，双侧血压 头MRI、颈部及颅内MRA 根据病史对部分患者进一步检查 否 是 3、尽早完善各项相关检查尽早完善各项相关检查 首先，对于怀疑首先，对于怀疑TIA患者应尽可能行患者应尽可能行DWI检查，明确检查，明确是否为是否为TIA。TIA发作但未被收入院的患者应该通过发作但未被收入院的患者应该通过快速急救通道（快速急救通道（12h内）进行紧急评估和检查（如头内）进行紧急评估和检查（如头颅颅CT或或M