TC-动脉血气分析.ppt

动脉血气分析讲座动脉血气分析讲座 北京协和医院呼吸科北京协和医院呼吸科 王孟昭王孟昭 适应症适应症 评价肺功能：通气功能；氧合情况；酸碱平衡评价肺功能：通气功能；氧合情况；酸碱平衡 能否接受手术治疗能否接受手术治疗 评价如何氧疗评价如何氧疗 指导机械通气的调整指导机械通气的调整 检测已知肺部疾病的进展检测已知肺部疾病的进展 禁忌症禁忌症 均与穿刺相关，均为相对禁忌均与穿刺相关，均为相对禁忌 凝血异常或抗凝治疗可能是相对禁忌症凝血异常或抗凝治疗可能是相对禁忌症 院外不进行股动脉穿刺院外不进行股动脉穿刺 Allen征阴性不进行挠动脉穿刺征阴性不进行挠动脉穿刺 穿刺部位不能有皮肤或皮下病变穿刺部位不能有皮肤或皮下病变 肾衰造瘘时不能穿刺瘘的远端肾衰造瘘时不能穿刺瘘的远端 可能并发症可能并发症 血肿血肿 动脉痉挛动脉痉挛 空气或血栓栓塞空气或血栓栓塞 麻醉过敏麻醉过敏 感染感染 出血出血 血管损伤血管损伤 动脉阻塞动脉阻塞 迷走反射迷走反射 疼痛疼痛 血气的一些标准血气的一些标准 正常呼吸的情况下，改变吸氧浓度后至少正常呼吸的情况下，改变吸氧浓度后至少20-30min动脉血动脉血气才能反应；机械通气至少气才能反应；机械通气至少10min；COPD患者至少患者至少30min。标本必须在无氧和抗凝条件下采集；立即排出气泡。标本必须在无氧和抗凝条件下采集；立即排出气泡。标本量：采用液体肝素需要标本量：采用液体肝素需要2-4ml血；冻干肝素需要量少，血；冻干肝素需要量少，取决于检测的机器。取决于检测的机器。室温条件下标本要在室温条件下标本要在15min内检测；冰浴条件下内检测；冰浴条件下1h内检测。内检测。白细胞明显升高会使白细胞明显升高会使PaO2下降很快；测量前要摇动混匀。下降很快；测量前要摇动混匀。空气污染会使空气污染会使PaCO2下降；下降；PaO2升高，但不超过升高，但不超过150。测量仪器要很好定标。测量仪器要很好定标。动脉血气直接测定的常见指标动脉血气直接测定的常见指标 PH：酸碱度：酸碱度 PaO2：动脉血氧分压：动脉血氧分压 PaCO2：动脉二氧化碳分压：动脉二氧化碳分压 HCO3-：碳酸氢根离子浓度：碳酸氢根离子浓度 Hb，HbO2，COHb，MetHb 电解质：电解质：Na+，K+，Cl-动脉血气的主要内容动脉血气的主要内容 氧合情况氧合情况 酸碱平衡情况酸碱平衡情况 氧合情况氧合情况 PaO2的正常值：的正常值：PaO2=104.2-0.27age（海平面吸入空气）（海平面吸入空气）PaO2=100-1/3age(简化简化)PA-a（肺泡动脉氧分压差）反应了氧弥散情况，（肺泡动脉氧分压差）反应了氧弥散情况，明显升高大于明显升高大于16提示肺本身病变。提示肺本身病变。PA-a=FiO2（760-47）-1.25 PaCO2-PaO2 PA-a=150-1.25 PaCO2-PaO2(吸入空气时吸入空气时)酸碱平衡分析酸碱平衡分析6步骤步骤 1.判断为酸中毒血症判断为酸中毒血症/碱中毒血症碱中毒血症 2.判断原发为呼吸性判断原发为呼吸性/代谢性紊乱代谢性紊乱 3.判断呼吸性紊乱为急性判断呼吸性紊乱为急性/慢性慢性 4.判断有无判断有无Ag升高的代谢性酸中毒升高的代谢性酸中毒 5.Ag升高代谢性酸中毒同时有无其他代谢紊乱升高代谢性酸中毒同时有无其他代谢紊乱 6.代谢性紊乱时呼吸代偿是否充分代谢性紊乱时呼吸代偿是否充分 1.判断为酸中毒血症判断为酸中毒血症/碱中毒血症碱中毒血症 PH值正常为值正常为7.35-7.45 大于大于7.42可能为碱中毒可能为碱中毒 小于小于7.38可能为酸中毒可能为酸中毒 大于大于7.45为碱中毒失代偿为碱中毒失代偿 小于小于7.35为酸中毒失代偿为酸中毒失代偿 2.判断原发为呼吸性判断原发为呼吸性/代谢性紊乱代谢性紊乱 PH反应了四种情况：呼酸、呼碱、代酸、代碱反应了四种情况：呼酸、呼碱、代酸、代碱 PaCO2大于大于42可能为呼酸可能为呼酸 PaCO2小于小于38可能为呼碱可能为呼碱 HCO3-小于小于22可能为代酸可能为代酸 HCO3-大于大于26可能为代碱可能为代碱 呼吸性酸碱失衡继续第呼吸性酸碱失衡继续第3步步 代谢性酸碱中毒跳到第代谢性酸碱中毒跳到第4步步 3.判断呼吸性紊乱为急性判断呼吸性紊乱为急性/慢性慢性 急性急性PaCO2升高升高10mmHg，PH下降下降0.08；急性急性PaCO2下降下降10mmHg，PH升高升高0.08 PH=-PaCO2/10 0.08 慢性慢性PaCO2升高升高10mmHg，PH下降下降0.03；慢性慢性PaCO2下降下降10mmHg，PH升高升高0.03 PH=-PaCO2/10 0.03 4.判断有无判断有无Ag升高性代谢性酸中毒升高性代谢性酸中毒 正常值为正常值为12 升高的原因为不挥发酸增高升高的原因为不挥发酸增高 Ag=Na+-Cl-HCO3 5.Ag升高代谢性酸中毒时其他代谢紊乱升高代谢性酸中毒时其他代谢紊乱 校正校正HCO3-=实测实测HCO3-+（Ag-12）校正校正HCO3-大于大于24存在代碱存在代碱 校正校正HCO3-小于小于24存在代酸存在代酸 6.代谢性紊乱时呼吸代偿是否充分代谢性紊乱时呼吸代偿是否充分 Winters公式：公式：预计预计PaCO2=1.5实测实测HCO3-+82 实测实测PaCO2在上述范围为完全代偿在上述范围为完全代偿 实测实测PaCO2大于预计大于预计PaCO2存在呼酸存在呼酸 实测实测PaCO2小于预计小于预计PaCO2存在呼碱存在呼碱 PaCO2对代碱的代偿不象预计一样，不会超过对代碱的代偿不象预计一样，不会超过50-55mmHg，超出即存在呼酸，超出即存在呼酸 代偿公式及代偿时间代偿公式及代偿时间 代酸代酸 PaCO2=HCO31.22 12-24h 代碱代碱 PaCO2=HCO30.95 24-36h 急性呼酸急性呼酸 HCO3=PaCO2 0.07 1.5 5-10min 慢性呼酸慢性呼酸 HCO3=PaCO2 0.4 3 3-5d 急性呼碱急性呼碱 HCO3=PaCO2 0.2 2.5 5-10min 慢性呼碱慢性呼碱 HCO3=PaCO2 0.5 2.5 3-5d 验证检测是否合格验证检测是否合格 H+（nmol/L）=24PaCO2/HCO3-PH=7.40+(40-H+0.01)H+=40+（7.40 PH）100 根据根据PH改变改变0.01单位，单位，H+浓度改变浓度改变1nmol/L 分析血气时必须与临床病情结合分析分析血气时必须与临床病情结合分析 了解引起各种酸碱代谢紊乱的原因了解引起各种酸碱代谢紊乱的原因 引起呼酸的常见原因引起呼酸的常见原因 中枢受到抑制（镇静剂、中枢受到抑制（镇静剂、CNS疾病、肥胖低通疾病、肥胖低通气）气）胸膜疾病（气胸）胸膜疾病（气胸）肺病（肺病（COPD、肺炎）、肺炎）肌骨骼疾病（脊柱畸形、格林巴利、重症肌无肌骨骼疾病（脊柱畸形、格林巴利、重症肌无力、脊髓灰质炎）力、脊髓灰质炎）引起呼碱的常见疾病引起呼碱的常见疾病 刺激性中枢疾病（脑出血）刺激性中枢疾病（脑出血）药物（水杨酸、睾酮）药物（水杨酸、睾酮）妊娠妊娠 肺顺应性下降（肺顺应性下降（TPF）肝硬化肝硬化 焦虑焦虑 引起引起Ag升高性代酸的常见原因升高性代酸的常见原因 尿毒症尿毒症 酮症酮症 酒精中毒、甲醇中毒、水杨酸中毒酒精中毒、甲醇中毒、水杨酸中毒 乳酸性酸中毒（败血症、左心衰）乳酸性酸中毒（败血症、左心衰）引起引起Ag正常性代酸的常见原因正常性代酸的常见原因 GI HCO3的丢失（腹泻）的丢失（腹泻）肾脏丢失肾脏丢失HCO3 呼碱代偿呼碱代偿 HCO3抑制剂抑制剂 肾小管酸中毒肾小管酸中毒 Hcl等摄入多等摄入多 引起代碱的常见疾病引起代碱的常见疾病 血液浓缩（呕吐、多度利尿）血液浓缩（呕吐、多度利尿）低钾，低氯低钾，低氯 碱输入过多碱输入过多 糖皮质激素糖皮质激素/盐皮质激素分泌过多盐皮质激素分泌过多 例例1：男性，：男性，22岁，岁，1天前出现胃肠型流感，进食天前出现胃肠型流感，进食少，伴呕吐。少，伴呕吐。10年年DM史，用胰岛素治疗，近日史，用胰岛素治疗，近日未用，血糖明显升高未用，血糖明显升高 PH：7.20 PaO2:68 PaCO2:25 Na:130 HCO3:10 Cl:80 分析氧合情况分析氧合情况 PaO2应当为应当为93，明显下降，明显下降 PA-a为为51，明显升高，明显升高 分析酸碱平衡分析酸碱平衡 PH 7.20,为酸中毒血症为酸中毒血症 HCO3明显下降，为代酸明显下降，为代酸 第第3步与呼吸紊乱相关，跳过步与呼吸紊乱相关，跳过 Ag为为40，明显升高，明显升高 校正校正HCO3为为38，高于，高于24，提示有代碱存在，提示有代碱存在 预计预计PaCO2为为21-25，呼吸充分代偿，呼吸充分代偿 结论结论 患者有低氧血症，且肺部本身有问题患者有低氧血症，且肺部本身有问题 Ag升高性代酸，合并代碱升高性代酸，合并代碱 例例2：男性，：男性，24岁，研究生。出现了急性紫岁，研究生。出现了急性紫绀和乏力。绀和乏力。PH：7.08 PaO2:37 PaCO2:80（吸氧（吸氧5L/min）Na:138 HCO3:26 Cl:100 分析氧合情况分析氧合情况 PaO2应当为应当为92，明显下降，明显下降 PA-a为为155，明显升高，明显升高（41%(760-47)-1.25 PaCO2-PaO2）分析酸碱平衡分析酸碱平衡 PH 7.08，为酸中毒血症，为酸中毒血症 PaCO2明显升高，为呼酸明显升高，为呼酸 急性呼吸紊乱预计急性呼吸紊乱预计PH为为7.40-(80-40)/100.08=7.08;慢性预计为慢性预计为7.28 Ag正常正常 校正校正HCO3为为26，正常，正常 无代谢性异常，跳过无代谢性异常，跳过 结论结论 患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题 急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒 例例3：女性，：女性，75岁，慢性岁，慢性COPD 20年。加重年。加重1月，嗜睡月，嗜睡3天就诊天就诊 PH：7.38 PaO2:62 PaCO2:71（吸氧（吸氧2L/min）Na:134 HCO3:42 Cl:72 K：5.1 分析氧合情况分析氧合情况 PaO2应当为应当为75，明显下降，明显下降 PA-a为为62，明显升高，明显升高（29%(760-47)-1.25 PaCO2-PaO2）分析酸碱平衡分析酸碱平衡 PH 7.38，大致正常，结合病史考虑为呼酸，大致正常，结合病史考虑为呼酸 PaCO2明显升高，验证为呼酸明显升高，验证为呼酸 急性呼吸紊乱预计急性呼吸紊乱预计PH为为7.40-(71-40)/100.08=7.15;慢性预计为慢性预计为7.31，所以混合紊乱，所以混合紊乱 Ag 20，稍升高，稍升高 校正校正HCO3为为50，存在代碱，存在代碱（慢性呼酸代偿公式计算为（慢性呼酸代偿公式计算为34-39）预计预计PaCO2为为69-73，呼吸充分代偿，呼吸充分代偿 结论结论 患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题 呼吸性酸中毒合并呼吸性酸中毒合并AG升高性代酸和代碱升高性代酸和代碱 以以Cl减低为主要原因减低为主要原因 例例4：女性，：女性，40岁，哮喘间断发作岁，哮喘间断发作6年，气年，气急、心悸、哮喘持续状态急、心悸、哮喘持续状态3天入院。天入院。PH：7.27 PaO2:63 PaCO2:65（吸氧（吸氧2L/min）HCO3:28.7 分析氧合情况分析氧合情况 PaO2应当为大于应当为大于87，明显下降，明显下降 PA-a为为63，明显升高，明显升高（29%(760-47)-1.25 PaCO2-PaO2）分析酸碱平衡分析酸碱平衡 PH 7.27，为酸中毒血症，为酸中毒血症 PaCO2明显升高，为呼酸明显升高，为呼酸 急性呼吸紊乱预计急性呼吸紊乱预计PH为为7.40-(