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阜外心血管病医院 赵雪燕 从从SYMPLICITY HTN-3 研究研究 看顽固性高血压病的治疗看顽固性高血压病的治疗 SYMPLICITY-3研究的结果研究的结果 难治性高血压病的药物治疗难治性高血压病的药物治疗 如何提高难治性高血压病的达标率如何提高难治性高血压病的达标率 AHA/ASA评选出2014年十大进展 Renal Denervation in Patients with Uncontrolled Hypertension:Results of the SYMPLICITY HTN 3 Trial Deepak L.Bhatt,M.D.,M.P.H.,David E.Kandzari,M.D.,William W.ONeill,M.D.,Ralph DAgostino,Ph.D.,John M.Flack,M.D.,M.P.H.,Barry T.Katzen,M.D.,Martin B.Leon,M.D.,Minglei Liu,Ph.D.,Laura Mauri,M.D.,M.Sc.,Manuela Negoita,M.D.,Sidney A.Cohen,M.D.,Ph.D.,Suzanne Oparil,M.D.,Krishna Rocha-Singh,M.D.,Raymond R.Townsend,M.D.,George L.Bakris,M.D.,for the SYMPLICITY HTN-3 Investigators 通过插入肾动脉的射频导管释放能量，通过肾动脉的内、中膜，选择性毁坏外膜的部分肾交感神经纤维，从而达到降低肾交感神经活性的目的。Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol,2010,298(2):R245-253 肾动脉交感神经射频消融术 SYMPLICITY HTN-1：在36个月的随访中 血压维持下降 SYMPLICITY HTN-2：诊室血压12个月随访 的变化(mmHg)肾交感神经射频消融术用于血压未控制的高血压 患者：SYMPLICITY HTN 3 试验的结果 Deepak Bhatt,MD Executive Director Interventional Cardiovascular Programs Brigham and Womens Hospital SYMPLICITY HTN-3:试验设计 诊室SBP 160 mm Hg 应用全剂量药物 3种 过去两周内无药物变化 6个月内未计划改变药物 家庭血压监测&高血压药物治疗证实 诊室SBP 160 mm Hg 24-h ABPM SBP 135 mm Hg 记录药物依从性 第1次筛查随访 第2次筛查随访 肾血管造影;对符合标准的受 试者随机分组 家庭血压监测&高血压药物 治疗证实 家庭血压监测&高血压药 物治疗证实 主要终点 2周 2周 关于治疗情况，对患者、血压评估者、研究人员均设盲 6个月内药物治疗无改变 假手术 肾交感神经 射频消融术 1月 3月 1月 3月 6月 6月 12-60月 2周 Bhatt DL et al.N Eng J Med.2014 Epub before print =-14.1 23.9 P0.001 =-11.7 25.9 P0.001 =-2.39(95%CI,-6.89 to 2.12)P=0.26*(N=364)(N=353)(N=171)(N=171)*P value for superiority with a 5 mm Hg margin;bars denote standard Office SBP(mm Hg)180 mm Hg 166 mm Hg 180 mm Hg 168 mm Hg 主要疗效终点 =-6.8 15.1 P0.001 =-4.8 17.3 P1 1 月月 )药物调整的基础上血压仍在目标水平之上药物调整的基础上血压仍在目标水平之上,或服用或服用 4 4 种或种或 4 4 种种 以上降压药物血压才能有效控制以上降压药物血压才能有效控制,称为难治性高血压称为难治性高血压 。RH常见、棘手、危害大 积极有效地将血压控制在目标水平！降压治疗降低心脑血管事件风险 Lewington S,et al.Lancet.2002,360(9349):1903-1913.冠心病死亡率 下降7%SBP下降 2mmHg 脑卒中死亡率 下降10%SBP下降 10mmHg 冠心病死亡率 下降30%脑卒中死亡率 下降40%对61个前瞻性观察研究进行荟萃分析 共入选100万成年人(基线旪无血管疾病记录).随访1270万人-年 为血压和心血管疾病死亡率癿关系提供更可信癿更多癿信息 正常血管老化 年龄 早期检测幵成功干预 完全损害 完全正常 血管壁 早期干预 晚期干预 危险因素作用下 癿血管老化 Peter M.Nilsson,et al.Hypertension.2009;54:3-10.积极控制动脉粥样硬化因素与早期血管老化的时间进展积极控制动脉粥样硬化因素与早期血管老化的时间进展 高血压本质是心血管综合征，早干预 可延缓心血管病变进程，更多降低心血管风险 影响RH患者血压难以控制的因素较多 不良的生活方式 患者的依从性差 存在继发性高血压的疾病因素 药物治疗的不足及不合理等多方面 生活方式干预措施应当作为治疗的基础 a.减轻体重：建议体重指数（BMI）24kg/m2;b.合理膳食：限制钠盐摄入，每人每日 6 g;高纤维、低脂饮食；c.戒烟限酒 d.有氧运动 e.减轻精神压力 2013年难治性高血压中国专家共识 Bramley TJ,et al.J Manag Care Pharm.2006,12(3):239-45.253035404543%*33%一项回顾性分析，数据源于1999-2002年间美国13个健康管理机构癿医疗保险数据 共抽取840例既往经降压药物单药治疗癿高血压患者数据，评估降压药物依从性不降压达标率癿相关性 降压达标率#(%)34%高依从性(80%-100%)中等依从性(50%-79%)低依从性(50%)高度关注RH患者癿药物癿依从性 降压药物依从性不降压达标率密切相关 0#目标血压：糖尿病患者目标血压：糖尿病患者130/85mmHg，非糖尿病患者，非糖尿病患者140/90mmHg *p=0.026 vs 中等中等/低依从性低依从性 真实世界中，RH患者的药物依从性差 2014年JAMA：难治性高血压癿诊断和治疗美国通过血清药物监测技术进行研究，发现药物治疗不依从的比例占到了50-60%健康宣教与基层医疗监控不足、药物副作用、费用成为阻碍患者长期血压达标的关键 31.2%29%30.6%0204060801002000年 n=1565 2005年 n=1935 2008年 n=320 国外 2000-2001年 1.中国慢性病预防与控制,2000,8(6):253-255.2.中国行为医学科学,2005,14(4):355-356.3.中华现代临床医学杂志,2008,6(7):589-591.4.中国医刊,2003,38(5):55-56.5.Payne KA,et al.Curr Hypertens Rep.2000;2(6):515-24.6.Cohen JS.Arch Intern Med.2001;161(6):880-5.国外依从性：50-84%84%50%降压药物依从性(%)国外癿高血压降压药物依从性为50-84%，中国降压依从性约30%中国高血压患者癿依从性又远远低于国外 如何增加患者的依从性？需要加强健康宣教，提高全民对高血压危害的认知程度，自觉改善生活方式。加强社区防治工作，鼓励患者进行家庭自测血压和定期诊室复诊相结合，及时调整降压药物。Chapman,et al.Arch Intern Med.2005;165:11471152 降压和降脂治疗前癿 药物数量 0 1 依从性降低 依从性升高 1.73(1.561.90;p0.001)1.25(1.131.39;p0.001)0.96(0.861.06;p=0.41)0.87(0.790.94;p80%)比值比(95%CI;p)非校正 2 35 0.65(0.590.71;p0.001)6 0.5 1 1.5 2 2.5 药物数量增加，依从性下降 医生应尽量给患者提供 简单方便 的优选治疗方案 难治性高血压往往需要多种药物联合使用，药片多，服用次数多。年轻人工作忙碌容易遗忘，老年人记忆力减退也经常会漏服药物 单片复方制剂有简单优化的特点，降压作用更强，不良反应更少，从而大大改善了服药患者的依从性，增加了患者治疗的信心和获益 21%依从性 SBP 4.1mmHg 丌良事件 20%DBP 3.1mmHg Gupta AK,et al.Hypertension 2010;55:399-407.基于15项研究,32331 例受试者癿荟萃分析显示 不自由联合相比，SPC具有多重优势 2013/ESH/ESC高血压指南高血压指南 新指南推荐优选单片复方制剂，因为可减少每日服用片数、新指南推荐优选单片复方制剂，因为可减少每日服用片数、提高依从性提高依从性(IIb B)2014AHS/ISH社区高血压管理指南社区高血压管理指南 当需要联合治疗时，因单片复方制剂能够简化治疗方案，当需要联合治疗时，因单片复方制剂能够简化治疗方案，应优先选择，虽然有时价格会较高应优先选择，虽然有时价格会较高 2014JSH高血压管理指南高血压管理指南 单片复方制剂简化治疗方案提升降压依从性及血压达标率单片复方制剂简化治疗方案提升降压依从性及血压达标率 是非常有利的是非常有利的 指南建议初始单药治疗或两药联合治疗剂量确定后应该换用指南建议初始单药治疗或两药联合治疗剂量确定后应该换用 单片复方制剂继续治疗单片复方制剂继续治疗 ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension.J Hypertens.2013 Oct;31(10):1925-38.Weber MA,et al.J Clin Hypertens(Greenwich).2014 Jan;16(1):14-26.Shimamoto K,et al.Hypertens Res.2014 Apr;37(4):253-390.SPC简化治疗方案，高血压联合治疗癿大势所趋 单片复方制剂单片复方制剂比自由联合治疗还可以有更好的价值效应关比自由联合治疗还可以有更好的价值效应关系，减少医疗费用系，减少医疗费用 其直接获益主要来自单片药物比使用两个组分药物的价格更低其直接获益主要来自单片药物比使用两个组分药物的价格更低 另外，也可以另外，也可以更早达到治疗目标更早达到治疗目标、更少门诊随访观察、更多保、更少门诊随访观察、更多保护靶器官、护靶器官、更多预防心脑血管并发症，更多预防心脑血管并发症，从而节省医疗开支从而节省医疗开支 单片复方制剂降压治疗中国专家共识专家组.中华高血压杂志.2012,20(7):623-627.复方降压药物的出现是高血压复方降压药物的出现是高血压治疗学的需求，治疗学的需求，而不是制剂学的而不是制剂学的需求；需求；是是治疗学的发展治疗学的发展，而不是制剂学的发展；，而不是制剂学的发展；是高血压是高血压治疗理念的发展治疗理念的发展，而不是颠覆，而不是颠覆；是高血压治疗学半个多世纪发展的是高血压治疗学半个多世纪发展的客观要求与必然选择客观要求与必然选择 我国与家推荐：SPC是实现“更早达标，更多心血管获益”癿治疗学需求 尽量应用长效制剂 控制夜间及清晨高血压，提供24小时持续降压效果 还减少了患者的服药次数和片数，减少了漏服或忘服药的问题 合理的联合用药 可达到最大降压效果和最小副反应 并应尽量选用能够降低心血管事件的药物组合 优选ARB+CCB的优化治疗方案 ARB CCB 其他降压药物 噻嗪类利尿剂 ACEI 阻滞剂 绿色实线：优先推荐的联合；绿色虚线：