COPD诊治.pptx

COPD 2017诊治指南个人版 制作人：林大爷 定 义 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）简称慢阻肺，是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸症状和气流受限是由于气道和/或肺泡异常导致的，气道和/或肺泡异常的原因通常是明显的有毒颗粒和气体暴露。COPD 是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限通常为进展性，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强相关。急性加重和合并症影响患者的整体严重程度。定 义 COPD 是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸症状和气流受限是由于气道和/或肺泡异常导致的，气道和/或肺泡异常的原因通常是明显的有毒颗粒和气体暴露。定 义 2017 2016 1 COPD诊断 2 COPD评估 3 COPD稳定期治疗 4 COPD急性加重期治疗 5 目录 CONTENTS 宿主因素 吸烟 职业有害物质接触 室内、室外污染 肺功能检查 诊断必备 C O P D 诊 断 呼吸困难 慢性咳嗽 咳痰 症 状 危险因素 结合 诊断路径图 LOGOLOGO C O P D 诊 断 年龄大于年龄大于40岁的个体出现以下任意一项岁的个体出现以下任意一项，应考虑为应考虑为COPD诊断诊断，并进行功能检并进行功能检查查。这些指征本身不能确诊这些指征本身不能确诊，但同时出现多个临床指征可增加但同时出现多个临床指征可增加COPD诊断可能诊断可能性性。肺功能是确诊肺功能是确诊COPD的必备条件的必备条件。呼吸困难呼吸困难 进行性加重 活动时症状加重 持续存在 慢性咳嗽慢性咳嗽 可呈间歇性或干咳 复发性喘息（新增）咳痰咳痰 任何形式的慢性咳痰可提示为COPD 复发性下呼吸道感染复发性下呼吸道感染（新增）风险因素暴露史风险因素暴露史 宿主因素（如基因因素，先天性异常等）（新增）吸烟 取暖燃料和烹饪所产生的烟雾 职业粉尘暴露物，其他有害化学气体 家族史或儿童时期因素家族史或儿童时期因素 如低体重儿，儿童时期呼吸道感染等 （新增）考虑为COPD的主要指征 LOGOLOGO C O P D 诊 断 肺功能检查 在具有症状或危险因素的人群（例如在具有症状或危险因素的人群（例如 20包包年的吸烟史或复发性胸部感染），肺功能年的吸烟史或复发性胸部感染），肺功能是早期发现是早期发现COPD的一种方法。的一种方法。不建议没有任何显着暴露于烟草或其他有害刺激物的无症状个体进行肺功能筛查；不建议没有任何显着暴露于烟草或其他有害刺激物的无症状个体进行肺功能筛查；在具有症状和在具有症状和/或风险因素的患者中积极执行肺功能检查去发现病例，而不是对普通人或风险因素的患者中积极执行肺功能检查去发现病例，而不是对普通人群进行筛查。群进行筛查。1 COPD诊断 2 COPD评估 3 COPD稳定期治疗 4 COPD急性加重期治疗 5 目录 CONTENTS LOGOLOGO C O P D 评 估 mMRC分级分级 呼吸困难症状呼吸困难症状 0级级 剧烈活动时出现呼吸困难 1级级 平地快步行走或缓坡时出现呼吸困难 2级级 由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息 3级级 平地行走100米左右或数分钟后即需要停下来喘气 4级级 因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣脱衣时即出现呼吸困难 COPD气流受限严重程度的分级（基于支气管舒张后气流受限严重程度的分级（基于支气管舒张后FEV1）FEV1/FVC0.7的患者的患者 GOLD1级级 轻度 FEV180%预计值 GOLD2级级 中度 50%FEV180%预计值 GOLD3级级 重度 30%FEV150%预计值 GOLD4级级 极重度 FEV130%预计值 LOGOLOGO C O P D 评 估 CAT评分 LOGOLOGO C O P D 评 估 CAT评分 LOGOLOGO C O P D 评 估 例如：有两个患者例如：有两个患者 ，均，均FEV1 30FEV1 30 30 应用辅助呼吸肌群应用辅助呼吸肌群 无 有 有 意识状态改变意识状态改变 无 无 有 低氧血症低氧血症 能通过鼻导管或文丘里面罩28%35%浓度吸氧而改善 能通过文丘里面罩28%35%浓度吸氧而改善 低氧血症不能通过文丘里面罩或40%吸氧浓度而改善 高碳酸血症高碳酸血症 无 有，PaCO2增加到5060mmHg 有，PaCO260mmHg，或存在酸中毒（pH7.25）急性加重风险评估 1 COPD诊断 2 COPD评估 3 COPD稳定期治疗 4 COPD急性加重期治疗 5 目录 CONTENTS LOGOLOGO COPD稳定期治疗 1、减少危险因素的暴露 吸烟吸烟 室内外空气污染室内外空气污染 职业暴职业暴露露 LOGOLOGO COPD稳定期治疗 支气管扩张剂支气管扩张剂 是现有控制症状的主要措施是现有控制症状的主要措施，可依据病人病情严可依据病人病情严重程度重程度、用药后病人的反应等因素选用用药后病人的反应等因素选用。联合应用不同药理机制的支联合应用不同药理机制的支气管扩张剂可增加支气管扩张效果气管扩张剂可增加支气管扩张效果。（1 1）2 2肾上腺受体激动剂：短效制剂如沙丁胺醇肾上腺受体激动剂：短效制剂如沙丁胺醇（salbutamolsalbutamol）气气雾剂雾剂，每次每次100100 200200g g（1 1 2 2喷喷），雾化吸入雾化吸入，疗效持续疗效持续4 4 5 5小时小时，每每2424小时不超过小时不超过8 8 1212喷喷。长效制剂如沙美特罗长效制剂如沙美特罗（salmeterolsalmeterol）、福莫特福莫特罗罗（formoterolformoterol）等等，每日吸入每日吸入2 2次次，茚达特罗每日仅吸入茚达特罗每日仅吸入1 1次次。（2 2）抗胆碱药：短效制剂如异丙托溴铵抗胆碱药：短效制剂如异丙托溴铵（ipratropiiumipratropiium）气雾剂气雾剂，雾化吸入雾化吸入，持续持续6 6 8 8小时小时，每次每次4040 8080g g，每天吸入每天吸入1 1次；噻托溴铵喷次；噻托溴铵喷雾剂雾剂，剂量为剂量为5 5g g，每天吸入每天吸入1 1次次。（3 3）茶碱类药：茶碱缓释或控释片茶碱类药：茶碱缓释或控释片，0 0.2 2g g，每每1212小时小时1 1次；氨茶碱次；氨茶碱，0 0.1 1g g，每天每天3 3次次。2、药 物 治 疗 LOGOLOGO COPD稳定期治疗 2、药 物 治 疗 糖皮质激素糖皮质激素 对高风险病人（对高风险病人（C C组或组或D D组病人），有研究显示长期组病人），有研究显示长期吸入糖皮质激素与长效吸入糖皮质激素与长效2 2肾上腺受体激动剂的联合制剂可增加运动肾上腺受体激动剂的联合制剂可增加运动耐量、减少急性加重频率、提高生活治疗。目前常用剂型有沙美特耐量、减少急性加重频率、提高生活治疗。目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。祛祛痰药痰药 对痰不易咳出者可应用，常用药物有盐酸氨溴索，对痰不易咳出者可应用，常用药物有盐酸氨溴索，30mg30mg，每日每日3 3次；次；N N-乙酰半胱氨酸，乙酰半胱氨酸，0.6g0.6g，每日，每日2 2次；或羧甲司坦，次；或羧甲司坦，0.5g0.5g，每日每日3 3次。后两种药物可以降低部分病人剂型加重的风险次。后两种药物可以降低部分病人剂型加重的风险。其他药物其他药物 磷酸二酯酶磷酸二酯酶-4 4抑制剂罗氟司特用于具有抑制剂罗氟司特用于具有COPDCOPD频繁急频繁急性加重病史的病人，可以降低急性加重风险。有研究表明大环内脂性加重病史的病人，可以降低急性加重风险。有研究表明大环内脂类药物（红霉素或阿奇霉素）应用类药物（红霉素或阿奇霉素）应用1 1年可以减少某些频繁急性加重的年可以减少某些频繁急性加重的慢阻肺病人的急性重频率，但有可能导致细菌耐药级听力受损慢阻肺病人的急性重频率，但有可能导致细菌耐药级听力受损。LOGOLOGO COPD稳定期治疗 中文名中文名 英文缩写英文缩写 代表药物代表药物 短短效效2激动剂激动剂 SABA 特布他林（博利康尼）沙丁胺醇（万托林）短效短效M受体阻滞剂受体阻滞剂 SAMA 异丙托溴铵（爱全乐）吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 ICS 布地奈德，氟替卡松 长长效效2受体激动剂受体激动剂 LABA（茚达/福莫/沙美）特罗 LABA+ICS 信必可（布地奈德福莫特罗），舒利迭 长效长效M受体阻滞剂受体阻滞剂 LAMA 噻托溴铵 茶碱茶碱 氨茶碱，多索茶碱 磷酸二脂酶磷酸二脂酶-4抑制剂抑制剂 PDE-4 罗氟司特 糖皮质激素糖皮质激素 泼尼松，甲强龙 2、药 物 治 疗 LOGOLOGO COPD稳定期治疗 病人综合病人综合评估分组评估分组 特征特征 上一年急性上一年急性加重次数加重次数 mMRC分级或分级或CAT评分评分 首选治疗药物首选治疗药物 A组组 低风险，症状少 1次 01级或10 SAMA或SABA，必要时 B组组 低风险，症状多 1次 2级或10 LAMA或(和)LABA C组组 高风险，症状少 2次 01级或10 LAMA,或LAMA加LABA或ICS加LABA D组组 高风险，症状多 2次 2级或10 LAMA加LABA，或加ICS 稳定期COPD病人病情严重程度的综合性评估及其主要治疗药物 2、药 物 治 疗 LOGOLOGO COPD稳定期治疗 2、药 物 治 疗 继续、停用或更换继续、停用或更换支气管扩张剂支气管扩张剂 支气管扩张剂支气管扩张剂 评价效果评价效果 A组 A组患者：所有A组患者均需要使用支气管扩张剂（短效或者长效），评估疗效后可继续、停用或者更换其他支气管扩张剂 LOGOLOGO COPD稳定期治疗 2、药 物 治 疗 LAMA+LABA 长效支气管扩张剂长效支气管扩张剂（LAMA或或LABA）症症状持续状持续 B组 B组患者：B组患者的起始用药是长效支气管扩张剂（LAMA或LABA）：长效支扩剂效果优于按需使用的短效支扩剂。目前无证据支持在B组患者中哪类长效支扩剂作为初始治疗药物能够更好的缓解症状，具体药物选择应根据患者对症状缓解程度的感受；若单药治疗下呼吸困难未缓解，推荐LAMA/LABA联合治疗；若患者存在重度呼吸困难，LAMA/LABA可作为初始用药；LOGOLOGO COPD稳定期治疗 2、药 物 治 疗 LAMA+LABA LAMA 持续加重持续加重 C组 LAMA+ICS C组患者：C组患者的起始用药是长效支气管扩张剂单药治疗，推荐LAMA：在两项头对头研究中，LAMA在预防急性加重方面优于LABA；若患者存在持续的急性加重，可联合应用LAMA/LABA，或者LABA/ICS。但ICS增加部分患者的肺炎风险，因此首选是LAMA/LABA。LOGOLOGO COPD稳定期治疗 2、药 物 治 疗 罗氟司罗氟司特特（FEV1%预计预计值值50%，有慢，有慢性支气管炎）性支气管炎）LAMA+LABA+ICS 持续加重持续加重 D组 大环内酯类抗大环内酯类抗生素（既往吸生素（既往吸烟史）烟史）LAMA+LABA LAMA+ICS LAMA 持续加重持续加重 持续加重持续加重 对于D组患者，首选LAMA/LABA联合治疗，原因如下：研究证明LAMA/LABA联用在改善患者报告的临床结局方面优于单药。若起始采用单药治疗，首选LAMA：LAMA预防急性加重效果优于LABA；在D组患者中LAMA/LABA在预防急性加重和改善其他患者报告的临床结局方面优于LABA/ICS；D组患者接受ICS治疗发生肺炎风险更高 LOGOLOGO COPD稳定期治疗 2、药 物 治 疗 D组 某些患者（既往诊断/目前怀疑为ACOS，或血嗜酸性粒细胞增多的患者）可能从首选LABA/ICS中获益；对于LAMA/LABA无法控制急性加重的患者，两条推荐路线如下：