ADA糖尿病指南版.ppt

2023/2/22 1 2013CDA 糖尿病诊疗指南糖尿病诊疗指南 2023/2/22 2 糖尿病的定义 糖尿病是一组以血糖增高为特征的代谢疾病群 高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和/或作用缺陷所致 慢性高血糖可致多系统损害，尤其是引起眼、肾、神经、心脏及血管损害 各种应激因素可导致急性代谢紊乱如DKA和高渗状态 2023/2/22 3 一一.糖尿病的流行趋势糖尿病的流行趋势 2023/2/22 4 世界糖尿病患者人数排名和发展趋势 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 印度印度 中国中国 美国美国 俄联邦俄联邦 日本日本 巴西巴西 印度尼西亚印度尼西亚 巴基斯坦巴基斯坦 墨西哥墨西哥 Ukraine 所有其他国家所有其他国家 19.4 16.0 13.9 8.9 6.3 4.9 4.5 4.3 3.8 3.6 49.7 印度印度 中国中国 美国美国 巴基斯坦巴基斯坦 印度尼西亚印度尼西亚 俄联邦俄联邦 墨西哥墨西哥 巴西巴西 埃及埃及 日本日本 所有其他国家所有其他国家 57.2 37.6 21.9 14.5 12.4 12.2 11.7 11.6 8.8 8.5 103.6 排名排名 国家国家 国家国家 1995(百万百万)2025(百万百万)King H,et al.Diabetes Care 1998;21:141431.2023/2/22 5 中国：糖尿病患病率 IGT患病率 1980年：0.67%1994年：2.51%2.5%1996年：3.21%4.76%2000年：6%2002年：10.6%10.9%（改标准）2008年：9.74 15.5 2010年：10(18岁以上)增速远超预期！估算：糖尿病现患者估算：糖尿病现患者92409240万，糖尿病前期万，糖尿病前期1.4821.482亿！亿！2023/2/22 6 一级预防：预防2型糖尿病的发生 二级预防：在已诊断的糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生 三级预防：延缓已发生糖尿病并发症的进展，降低致残率、死亡率、改善生存质量 糖尿病的三级预防糖尿病的三级预防 2023/2/22 7 2型糖尿病的危险因素 不可改变的危险因素不可改变的危险因素 可改变的危险因素可改变的危险因素 年龄 糖尿病前期 家族史或遗传倾向 代谢综合征 种族 超重、肥胖、抑郁 妊娠期糖尿病史或巨大儿生产史 饮食热量摄入过高、体力活动减少 多囊卵巢综合症 可增加糖尿病发生风险的药物 宫内发育迟缓或早产 致肥胖或糖尿病的社会环境 2023/2/22 8 2023/2/22 9 预防糖尿病应采取高危人群优先的策略，应根据糖尿病风险程度进行针对性筛查。2013年版指南首次提出中国糖尿病风险评分表，总分25分者应进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）筛查。2023/2/22 10 二二.糖的代谢（来源和去路）糖的代谢（来源和去路）2023/2/22 11 血糖的来和去 肝脏和肌肉储存的糖原 蛋白脂肪等 非糖物质 食物 糖异生 胃肠道 血 糖 糖原分解 合成糖原 消耗供能 转变为脂肪 2023/2/22 12 1、如果，如果，血糖就增高了 糖原分解糖原分解 非糖物质非糖物质 食物食物 血血 糖糖 糖原合成糖原合成 消耗消耗 转成脂肪转成脂肪 尿糖尿糖 超出肾糖阈 2023/2/22 13 调节血糖的激素：调节血糖的激素：降糖激素降糖激素 胰岛素胰岛素 升糖激素升糖激素 皮质醇、甲状腺素、生长激素、皮质醇、甲状腺素、生长激素、肾上腺素、胰高糖素肾上腺素、胰高糖素 保持平衡保持平衡 另外：血糖的管理糖调节激素 2023/2/22 14 2、如果，如果，糖尿病就发生了 降糖激素降糖激素 胰岛素胰岛素 升糖激素升糖激素 皮质醇、甲状腺素、生长激素皮质醇、甲状腺素、生长激素 肾上腺素、胰高糖素肾上腺素、胰高糖素 产生减少、作用降低产生减少、作用降低 产生过多、作用增强产生过多、作用增强 2023/2/22 15 糖尿病的发病原因 热量摄入过多、消耗太少 基本条件 胰岛素和升糖激素不正常 必要条件 因此：胰岛素和升糖激素正常的人，吃的糖和饭再多，也不会患糖尿病；只有吃得多、消耗少 胰岛素与升糖激素不正常，才会患糖尿病！血糖增高管理失衡才发生糖尿病！血糖增高管理失衡才发生糖尿病！2023/2/22 16 30 20 10 0 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 A.M.P.M.75 50 25 0 基础胰岛素 基础血糖 胰岛素(U/mL)血糖(mg/dL)时 间 正常人胰岛素和血糖曲线 2023/2/22 17 Time 0600 1000 1400 1800 2200 0200 0600 800 600 400 200 Insulin secretion(pmol/min)正常人正常人 1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病型糖尿病 正常人和糖尿病人的胰岛素分泌 Polonsky KS et al.N Engl J Med 1996;334:777 0 2023/2/22 18 糖尿病的发病根源 胰岛素分泌缺陷绝对和相对不足 1型糖尿病以此为主 和或 胰岛素作用障碍胰岛素抵抗 2型糖尿病以此为主 2023/2/22 19 三三.糖尿病的诊断和分型糖尿病的诊断和分型 2023/2/22 20 血糖从正常不正常的进展 空腹高-糖尿病前期 正常人正常人 空腹高空腹高-糖尿病糖尿病 75克葡萄糖 2小时血糖 空腹血糖 餐后高-糖尿病前期 餐后高餐后高-糖尿病糖尿病 双高双高-糖尿病糖尿病 6.1 6.1 mmol/Lmmol/L 7.07.0 mmol/Lmmol/L 7.8 7.8 mmol/Lmmol/L 11.1 11.1 mmol/Lmmol/L 双高双高-糖糖尿病前期尿病前期 2023/2/22 21 糖尿病诊断标准（WHO 1999）诊断标准 静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加：1）随机血糖 11.1 或 2）空腹血糖（FPG）7.0 或 3）葡萄糖负荷后2小时（OGTT-2h）血糖 11.1 无糖尿病症状者，需另日重复检查复核 2023/2/22 22 糖尿病分型：1.1型糖尿病 A免疫介导性 B特发性 2.2型糖尿病 3.其他特殊类型糖尿病 4.妊娠糖尿病（GDM）2023/2/22 23 其他特殊类型糖尿病：A胰岛细胞功能遗传性缺陷 第7、12、20号染色体基因突变 B胰岛素作用遗传性缺陷 A型胰岛素抵抗 矮妖精貌综合征（Leprechaunism）Rabson-Mendenhall综合征 脂肪萎缩性糖尿病 其他 C胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他 2023/2/22 24 D内分泌疾病：肢端肥大症、Cushing 综合征、胰高糖素瘤、嗜铬绅胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他 E药物或化学品所致的糖尿病：Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、-干扰素及其他 F感染：先天性风疹、巨绅胞病毒感染及其他 G丌常见的免疫介导性糖尿病：僵人综合征、胰岛素自身免疫综合征，胰岛素受体抗体及其他 H其他不糖尿病相关的遗传综合征：Down综合征、Klinefelter综合征、Turner综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养丌良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他 2023/2/22 25 四四.糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现 2023/2/22 26 一、代谢紊乱表现：1、多尿：高血糖 高尿糖 渗透性利尿 多尿 2、多饮：多尿 脱水 高渗 口渴 多饮 3、多食：高尿糖排出 机体缺能量 饥饿感明显 多食 4、消瘦：高血糖 高尿糖排出 机体缺能量 结构 蛋白质消耗 消瘦 二、伴发病症表现：1、可以有皮肤疖肿、外阴搔痒、屈光改变等表现 2、部分病人可以脑梗死、糖尿病足为初发症状 3、妇女可有月经紊乱 4、儿童可出现生长发育缓慢 高血糖相关表现 2023/2/22 27 一、急性并发症：1、糖尿病酮症酸中毒：2、高渗性非酮症糖尿病昏迷：3、乳酸酸中毒 4、低血糖昏迷 5、各种感染：皮肤疖肿、痈、真菌感染；肺结核、泌 尿道感染等；二、慢性并发症包括：1、大血管并发症、2、微血管并发症（肾、视网膜）3、神经并发症 4、眼部其他病变 5、糖尿病足 6、其他：如皮肤血管扩张、皮下出血、溃疡和关节炎 急慢性并发症表现 2023/2/22 28 1、糖尿病心肌病变-特有特有：糖尿病微血管病变可以减少心肌供血，影响患者的心肌功能，出现糖尿病心肌病变；表现：心力衰竭，或无症状的左心室收缩功能异常 2、糖尿病大血管病变：与非糖尿病者表现一致 心绞痛、心肌梗死以及心力衰竭在糖尿病患者常见 糖尿病患者在发生脑中风后，死亡率及致残率较高 下肢动脉病变，可出现典型的间歇性跛行症状 糖尿病心血管病变 2023/2/22 29 3、糖尿病心脏神经病变：早期：迷走神经损害，引起心动过速；后期：交感神经也受损，形成类无神经调节心脏，表现为无痛性心梗、严重心律失常、心源性 休克、急性心衰等；2023/2/22 30 糖尿病肾脏病变包括：1、糖尿病特有特有病变：（1）糖尿病性肾小球硬化症：（结节性特异性最高结节性特异性最高、弥漫性、渗出性）（2）糖尿病性肾小管肾病 2、非糖尿病特有病变：（1）糖尿病肾动脉硬化症 （2）肾脏感染（肾盂肾炎、坏死性乳头炎）糖尿病肾脏病 临床上的“糖尿病肾病（DN）”专指糖尿病特有的糖尿病性肾小球硬化症 2023/2/22 31 糖尿病眼病包括：糖尿病性白内障 虹膜睫状体炎 青光眼 视神经病变 眼球运动神经麻痹 糖尿病性视网膜病变：糖尿病性视网膜病变：-最常见、危害最大、最常见、危害最大、最有特殊性最有特殊性；糖尿病眼病 2023/2/22 32 包括：1、周围神经病变：对称性周围神经病变对称性周围神经病变（又称多发性糖尿病性神经病变又称多发性糖尿病性神经病变）不对称性周围神经病变（又称单侧性神经病变）神经根病变 2、颅神经病变 3、自主神经病变（自主性内脏神经病变）4、脊髓病变（糖尿病性脊髓病变、脊髓软化症）糖尿病神经病变 2023/2/22 33 临床表现临床表现 皮肤搔痒、干燥、无汗、肢端凉 肢端感觉异常：包括刺痛、灼痛、麻木，感觉迟钝或丧失 肢端肌肉营养不良，萎缩 可出现足部骨骼变形及Charcot Charcot 关节关节(关节逐渐肿大、不稳、积液，关节可穿出血样液体。肿胀关节多无疼痛或仅轻微胀痛，关节功能受限不明显。关节疼痛和功能受限与关节肿胀破坏不一致为本病之特点。)肢端动脉搏动减弱或消失，反射迟钝或 消失 肢端皮肤糜烂、溃疡，可出现足坏疽 糖尿病足 2023/2/22 34 糖尿病足的Wagner分级法 0期：高危险足，无溃疡。1期：浅表溃疡，无感染。2期：较深的溃疡，通常有蜂窝组织炎，但不伴有 脓肿或骨的感染。3期：深部溃疡，伴骨组织病变及脓肿的形成或骨髓炎。4期：局部的坏疽(趾、足根或前足背)，并神经病变。5期：全足坏疽。2023/2/22 35 五、糖尿病的综合管理五、糖尿病的综合管理 2023/2/22 36 饮食diet 运动exercis 药物drug 糖尿病治疗五驾马车 监测monitor 缺一不可！教育education 国际糖尿病联盟：糖尿病综合管理 2023/2/22 37（一）糖尿病的患者教育 目标 使患者充分认识糖尿病 掌握糖尿病的自我管理能力 形式 大课堂式 小组式 个体化指导 2023/2/22 38 落实 糖尿病管理团队 主要成员：执业医师（普通医师和/戒与科医师）、糖尿病教员（教育护士）、营养师、运动康复师、患者及其家属 其他成员：眼科、心血管、肾病、血管外科、产科、足病