休克定义它是以有效循环量减少-组织灌注不足-细胞缺氧、....ppt

休克定义 它是以有效循环量减少，组织灌注不足，细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征 休克分类 目前尚无统一的分类方法 病 因 分 类 血流动力学分类 轻 重 程 度 分 类 病因分类 低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克、神经源性休克、细胞性休克。失血性、失液性和创伤性休克均属于低血容量性休克。外科最常见的是低血容量性休克，其次是感染性休克，其它类型的休克相对少见。血流动力学分类 高动力型休克，又称高排低阻型休克或温性休克。低动力型休克，又称低排高阻型休克或冷性休克。感染性休克早期可表现为温性休克，但后期表现为冷性休克。轻重程度分类 轻度休克,中度休克,重度休克 所谓难治性休克或不可逆休克,通常是指重度休克。病理生理 有效循环量锐减、组织灌注不足和细胞氧供需失衡是各类休克共同的病理生理基础。微循环变化、代谢变化和系统器官变化是与休克发生发展密切相关的病理生理过程。(一)有效循环血量锐减 维持有效循环血量的三个基本要素：足够的血容量，有效的心排出量，良好的血管张力。(二)组织灌注不足 组织灌注状况起决于灌注压大 小和毛细血管床开闭比例。正常毛细血管床的开闭比例是 20%开放，80%关闭。(三)细胞氧供需失衡 组织灌注不足的直接后果是组织缺氧，而细胞氧供需失衡又是休克进一步发展的关键。休克的氧供需失衡表现，首先是氧供给不足而需求增加，随后再出现氧需求增加而利用不全。(四)微循环变化 1微循环收缩 2微循环扩张 3微循环衰竭 (五)代谢变化 1应激性激素所致代谢变化 2组织细胞缺氧所致代谢变化 3内源性鸦片样物质所致变化 (六)系统器官变化 肺急性呼吸窘迫综合征(ARDS)肾急性肾功能衰竭。心严重可致心肌损害与功能异常 脑脑水肿、颅内高压、脑疝。胃肠道应激性溃疡，细菌移居。肝肝小叶中心坏死，肝功能衰竭 其它器官缺氧致细胞代谢性损伤 休克的临床表现 休克代偿期 休克抑制期 神志 神经紧张,烦躁不安 淡漠,嗜睡,昏迷 皮温与色泽 苍白,厥冷 紫绀、湿冷 血压(mmHg)高压正常,低压升高 900 脉搏(次/分)有力，100 尿量(ml/h)正常，25 锐减，25 诊断与监测 基本项目是做出诊断和判断病情的基本依据。特殊项目对指导治疗和研判病情有重要意义 基本项目 1神志反映大脑灌注情况 2皮肤反映体表灌注情况 3脉搏反映整体循环情况 4血压反映整体循环情况 5尿量反映肾脏灌注情况 特殊项目 1中心静脉压(CVP)2肺毛细血管楔压 3心排出量和总外周血管阻力 4动脉血气与酸碱分析 5动脉血乳酸盐测定 6胃肠粘膜内pH值测定 7弥漫性血管内凝血的相关检测 治疗原则 抗休克治疗的基本方法通称为抗休克疗法 补充血容量，纠正酸碱失衡调节心血管功能，积极处理原发病，必要时使用类固醇激素，防治并发症，其它治疗 休克补液原则 CVP 血压 循 环 状 态 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量相对不足 适当补液 高 低 心功能不全或血容量过多 强心，利尿，纠酸，扩张血管 高 正常 容量血管收缩 扩张血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验 纠正酸碱平衡失调 原则是宁酸勿碱 常用5%碳酸氢钠溶液 调节心血管功能 总体原则是血管收缩剂不宜单独大剂量长期使用，血管舒张剂应在补充血容量的基础上使用，必要时可联合使用收缩剂与舒张剂 多巴胺 小剂量增强心肌收缩力和扩张肾动脉，大剂量可致外周血管收缩 积极处理原发病 对于需要手术处理的原发病，基本原则是先抗休克后手术，但有时应该抗休克与手术才同时进行 类固醇激素治疗 严重休克时可用，常用大剂量短程疗法；即剂量为常用量1020倍，维持时间不超过48小时。防治并发症 积极抗休克是防治并发症最有效方法 对已经发生的DIC，早期可肝素抗凝，后期宜用抗纤溶药物。对已经发生的器官衰竭，应加强相应器官的功能支持。其它治疗 1.急救处理：创伤制动，大出血止血，保持呼吸道通畅，保证心脏跳动，取休克体位，建立静脉通道。2.其它药物治疗：下述药物可选用 能量合剂 前列腺素类吗啡类受体拮抗剂氧自由基清除剂钙通道阻断剂类 低血容量性休克 包括失血、失液和创伤性休克，始发原因是大量出血或体液丢失失血量与失液量的可以依据检测结果估算临床表现主要有神志、皮肤、脉搏、血压和尿量变化充分补充血容量和制止继续失血失液是治疗本型休克的关键 急性失血量估算 指指 标标 失血量失血量(ml)(ml)脉搏(次/分)90100 120 1000 收缩压(mmHg)80 500 6080 5001000 1000 红细胞比积 0.3 1000 1000 中心静脉压(mmH2O)1000 急性失液量的估算 以血浆丢失为主以血浆丢失为主 以水盐丢失为主以水盐丢失为主 失液量失液量%=1001=1001-HtHt1 1(100(100-Ht Ht2 2)/)/HtHt2 2(100(100-Ht Ht1 1)注：注：HtHt1 1与与 HtHt2 2分别为正分别为正常与实测红细胞比积。常与实测红细胞比积。失液量%=1001-(Pr1/Pr2)注：Pr1与 Pr2分别为正常与实测血清总蛋白浓度。低血容量性休克的临床表现与临床分度 临 床 表 现 程度 神 志 皮温色泽 血压mmHg 脉搏次/分 尿量 ml/h 失血 量%轻度 基本正常 温暧 稍白 高压正常 低压升高 有力，25,比 重 20 中度 烦躁不安 表情淡漠 发凉 苍白 收 缩 压9070，脉压20 100120 1525 20 40 重度 谵妄、嗜睡或昏迷 冰冷苍白 肢端青紫 收 缩 压120 40 低血容量性休克的治疗要点 抗抗休克休克方法方法 失血性休克失血性休克 失液性休克失液性休克 创伤性休克创伤性休克 补充血容量补充血容量 充分补液，适量补血 充分补液 充分补液，酌情补血充分补液，酌情补血 纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡 适当补碱 适当补碱 适当补碱适当补碱 调节血管功能调节血管功能 必要时使用 必要时使用 必要时使用必要时使用 原发病处理原发病处理 迅速止血 制止液体继续丢失 止血、止痛、制动止血、止痛、制动 激素疗法激素疗法 必要时使用 必要时使用 必要时使用必要时使用 防治并发症防治并发症 防防 DICDIC 和器官衰竭和器官衰竭 防防 DICDIC 和器官衰竭和器官衰竭 防感染防感染DICDIC器官衰竭器官衰竭 第三节 感染性休克 该型休克的病理变化较复杂，治疗比较困难。依据血流动力学可将感染性休克分为高动力型(高排低阻型或温性休克)和低动力型(低排高阻型或冷性休克)两型感染性休克的临床表现及其鉴别 临床表现临床表现 冷性休克冷性休克 暧性休克暧性休克 神志 躁动、淡漠或嗜睡 清醒 皮肤色泽 苍白、紫绀或花斑样 粉红或潮红 皮肤温度 湿冷 温干 毛细血管充盈时间 延长 2 秒 脉搏 细速 慢，搏动清楚 脉压差(mmHg)30 尿量(ml/h)30 感染性休克治疗要点(1)补充血容量:平衡盐溶液为主，配合适量的血浆或全血。(2)治疗原发病：使用抗生素和处理原发感染灶。(3)纠正酸碱失衡：补液同时纠酸。(4)调节心血管功能：常用多巴胺。(5)激素治疗：大剂量短程疗法。(6)防治并发症：防感染扩散、DIC和器官衰竭。复习思考题 简述休克的临床表现与治疗原 则。简述低血容量性休克与感染性 休克的鉴别要点与治疗要点。如何利用中心静脉压变化来指 导临床输液。