SLE诊治进展.ppt

系统性红斑狼疮研究进展系统性红斑狼疮研究进展 北京大学第三医院北京大学第三医院 风湿免疫科风湿免疫科 邓晓莉邓晓莉 概概 述述 发病机制研究进展发病机制研究进展 临床表现研究进展临床表现研究进展 诊断标准研究进展诊断标准研究进展 治疗研究进展治疗研究进展 其它其它 发病机制进展发病机制进展 致病因素致病因素 遗传遗传 Criswell LA.The Rheumatologist.2011,February26-32.发病机制进展发病机制进展 致病因素致病因素 遗传遗传 Petri.Lakatta et al.Am J Med.1994;96:254-59.发病机制进展发病机制进展 致病因素致病因素 环境因素环境因素 紫外线：春天易复发紫外线：春天易复发 药物药物/添加剂：紫锥菊、复方新诺明添加剂：紫锥菊、复方新诺明 吸烟吸烟 感染：感染：EB病毒、病毒、CMV病毒病毒 硅硅 水银水银 杀虫剂杀虫剂 临床表现进展临床表现进展 疾病表现形式疾病表现形式 慢性活动模式（慢性活动模式（50%）复发复发-缓解模式缓解模式 维持缓解的比例小维持缓解的比例小、持续时间短持续时间短 SLE分类诊断标准分类诊断标准(1997)1、颊部红斑颊部红斑 2 2、盘状红斑、盘状红斑 3 3、光过敏光过敏 4 4、口腔溃疡、口腔溃疡 5 5、关节炎、关节炎 6 6、浆膜炎：、浆膜炎：胸膜炎或心包炎胸膜炎或心包炎 7 7、肾损害：、肾损害：尿蛋白尿蛋白0.5/240.5/24小时或小时或3+3+或细胞管型或细胞管型 8 8、神经系统异常：、神经系统异常：抽搐或精神病抽搐或精神病 9 9、血液学异常：、血液学异常：溶贫或白细胞溶贫或白细胞4000/mm4000/mm3 3,或淋巴细胞或淋巴细胞1500或血小板或血小板 500mg)或红细胞管型或红细胞管型 8.神经系统神经系统:癫痫发作癫痫发作,精神异常精神异常,多发性单神多发性单神 经炎经炎,脊髓炎脊髓炎,外周或颅神经病外周或颅神经病,脑炎脑炎(急性精急性精 神错乱状态神错乱状态)9.溶血性贫血溶血性贫血 10.白细胞减少白细胞减少(4000/mm3，至少一次至少一次)或淋巴细胞减少或淋巴细胞减少(1000/mm3 至少一次至少一次)11.血小板减少血小板减少(100,000/mm3，至少一次至少一次)免疫学标准免疫学标准 1.ANA 高于正常值高于正常值 2.抗抗dsDNA抗体高于正常值抗体高于正常值 (ELISA方法方法要两次均高于正常值要两次均高于正常值)3.抗抗Sm抗体抗体 4.抗磷脂抗体抗磷脂抗体 狼疮抗凝物狼疮抗凝物 梅毒试验假阳性梅毒试验假阳性 抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体(两次异常或中高滴度两次异常或中高滴度)抗抗-2GP1 5.低补体低补体:C3;C4;CH50 6.直接直接 Coombs试验阳性试验阳性(非溶血性贫血非溶血性贫血)肾活检证实为狼疮肾炎肾活检证实为狼疮肾炎,并且并且ANA+或或 抗抗dsDNA+或或 满足满足4条标准条标准(临床和免疫学标准至少各一条临床和免疫学标准至少各一条)SLICC对对ACR分类标准的修订分类标准的修订(2009)ACR 2009:94%,92%(ACR 1997:86%,93%)非瘢痕性脱发非瘢痕性脱发 SLE治疗治疗的理念的理念与方法与方法 药物药物治疗治疗 其他其他治疗治疗 妊娠妊娠生育生育 一般一般治疗治疗 患者宣教患者宣教 对症治疗对症治疗 去除预后不良因素去除预后不良因素 激素激素 免疫抑制剂免疫抑制剂 其他药物：其他药物：HCQ、NSAIDS、植物药、植物药 生物制剂生物制剂 免疫吸附免疫吸附 干细胞移植干细胞移植 无重要脏器损害无重要脏器损害 病情稳定病情稳定1年或以上年或以上 细胞毒免疫抑制剂停药半年细胞毒免疫抑制剂停药半年 激素小剂量维持（激素小剂量维持（10mg/d）治疗进展治疗进展 SLE治疗的专家共识治疗的专家共识-EULAR 一般治疗一般治疗 无脏器受累者：无脏器受累者：抗疟药抗疟药和和/或或糖皮质激素糖皮质激素 治疗无反应或激素不能减量者：可考虑硫唑嘌呤治疗无反应或激素不能减量者：可考虑硫唑嘌呤，霉酚酸酯霉酚酸酯，MTXMTX 神经精神性狼疮神经精神性狼疮 加用免疫抑制剂加用免疫抑制剂 抗磷脂综合征抗磷脂综合征 小剂量阿司匹林有利于预防血栓形成和流产；小剂量阿司匹林有利于预防血栓形成和流产；雌二醇类药物增加血栓的风险雌二醇类药物增加血栓的风险 狼疮肾狼疮肾 激素和免疫抑制剂联合可有效阻止终末期肾病进展；激素和免疫抑制剂联合可有效阻止终末期肾病进展；6 6个月无效患者需考虑强化治疗个月无效患者需考虑强化治疗 妊娠与狼疮妊娠与狼疮 羟氯喹羟氯喹安全安全；泼尼松龙泼尼松龙、硫唑嘌呤和小剂量阿司匹林硫唑嘌呤和小剂量阿司匹林无定论无定论；霉酚酸酯霉酚酸酯、CTXCTX和和MTXMTX应应避免避免 重视伴发病重视伴发病 动脉粥样硬化动脉粥样硬化、高血压高血压、血脂异常血脂异常、糖尿病糖尿病、骨质疏松骨质疏松 (Ann Rheum Dis 2008;67:195)治疗进展治疗进展 糖皮质激素的危害糖皮质激素的危害 长期使用的副作用：心血管风险增加长期使用的副作用：心血管风险增加 对患者脏器损害的“贡献”对患者脏器损害的“贡献”糖皮质激素的危害糖皮质激素的危害 百分比（百分比（%）器官损害器官损害 25.2 肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统 15.0 神经精神系统神经精神系统 12.6 眼睛眼睛 11.7 肾脏肾脏 10.4 肺肺 10.1 心血管心血管 7.4 胃肠道胃肠道 7.4 皮肤皮肤 6.1 糖尿病糖尿病 5.5 周围血管周围血管 2.5 恶性肿瘤恶性肿瘤 1.2 卵巢早衰卵巢早衰 治疗进展治疗进展 羟氯喹的益处羟氯喹的益处 降低复发降低复发 对妊娠的帮助对妊娠的帮助 降低血脂降低血脂 减少糖尿病的发生率减少糖尿病的发生率 减少血栓的发生减少血栓的发生 证据质量证据质量 抗疟药抗疟药 高高 SLE活动性降低活动性降低(包括妊娠期包括妊娠期)CQ/HCQ 降低死亡率降低死亡率 CQ/HCQ 中中 增加增加 BMD HCQ 预防血栓事件预防血栓事件 CQ/HCQ 预防不可逆的器官损伤预防不可逆的器官损伤 HCQ 低低 减少严重的复发减少严重的复发 HCQ 辅助辅助LN的缓解的缓解 HCQ 对血清的血脂的有益作用对血清的血脂的有益作用 CQ/HCQ 预防骨坏死预防骨坏死 HCQ 延缓延缓SLE的进展的进展 HCQ 预防癌症预防癌症 CQ/HCQ 非常低非常低 125(OH)2 维生素维生素 D水平的减低水平的减低 HCQ 动脉粥样硬化的减少动脉粥样硬化的减少 CQ 抗疟药治疗抗疟药治疗SLE的效果分级的效果分级 Ann Rheum Dis 2010,69:2028 狼疮肾炎治疗进展狼疮肾炎治疗进展 监测尿蛋白监测尿蛋白 尿液蛋白尿液蛋白/肌酐比例肌酐比例 蛋白尿的辅助治疗蛋白尿的辅助治疗 ACEI ARB 醛固酮醛固酮 2012年年ACR关关于于III/IV型狼疮型狼疮肾炎的肾炎的诱导治诱导治疗流程疗流程 或或 6m 6m 狼疮肾炎治疗进展狼疮肾炎治疗进展 MMF的优势的优势 诱导缓解诱导缓解 维持缓解维持缓解 AZA的优势的优势 维持缓解维持缓解 可用于妊娠可用于妊娠 多中心多中心、前瞻前瞻、随机随机、开放临床观察开放临床观察 目的：目的：LEF治疗治疗活动性狼疮性肾炎活动性狼疮性肾炎的疗效和安全性的疗效和安全性 试验方案：试验方案：LEF：1mg/kg.day3d30mg/day CYC：0.5g/m2/month 两组病人入选比例两组病人入选比例1.4:1 观察时间为观察时间为6个月个月 肾活检病理类型为肾活检病理类型为III、IV或或V型型（活动型活动型）SLEDAI狼疮活动积分狼疮活动积分 8分分 LEF治疗狼疮肾炎临床研究治疗狼疮肾炎临床研究 诱导缓解治疗诱导缓解治疗 Lupus 2008;17:638-644 来氟米特组来氟米特组(N=70)No%环磷酰胺组环磷酰胺组(N=40)No%完全缓解完全缓解 15 21 7 18 部分缓解部分缓解 36 52 22 55 治疗失败治疗失败 19 27 11 27 结结 果果 Lupus 2008;17:638-644 结结 论论 来氟米特可有效用于狼疮性肾炎的诱导缓解来氟米特可有效用于狼疮性肾炎的诱导缓解治疗治疗 与环磷酰胺相比与环磷酰胺相比，疗效及安全性相当疗效及安全性相当 Lupus 2008;17:638-644 除除非甾类抗炎药非甾类抗炎药(孕中期孕中期)、强的松强的松和和柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶属于属于B级无危险药外级无危险药外,其他抗风湿药均属于其他抗风湿药均属于C级以上级以上的危险药的危险药 C级级(可能有危险药可能有危险药):阿司匹林阿司匹林(孕早中期孕早中期),地塞米地塞米松松,羟氯喹羟氯喹,金制剂金制剂,环孢素环孢素,硫唑嘌呤硫唑嘌呤 D级级(有危险药有危险药):阿司匹林阿司匹林(孕晚期孕晚期),青霉胺青霉胺,苯丁苯丁酸氮芥酸氮芥,环磷酰胺环磷酰胺 X级级(禁忌药物禁忌药物):甲氨喋呤甲氨喋呤 柳氮磺胺吡啶可安全用于妊娠期和哺乳期柳氮磺胺吡啶可安全用于妊娠期和哺乳期,但应补但应补叶酸叶酸 妊娠期用药研究进展妊娠期用药研究进展 糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用 激素是防治妊娠期病情活动的主要药物激素是防治妊娠期病情活动的主要药物 激素是激素是FDA分类的分类的B类药类药,在人类未发现有致畸性在人类未发现有致畸性 应使用能令病情控制满意的最小量应使用能令病情控制满意的最小量 地塞米松和倍他米松能通过胎盘屏障作用于胎儿地塞米松和倍他米松能通过胎盘屏障作用于胎儿,故除非故除非要行促胎肺成熟治疗孕期一般不宜使用要行促胎肺成熟治疗孕期一般不宜使用 可选强的松或甲基强的松龙或琥珀酸氢化考的松可选强的松或甲基强的松龙或琥珀酸氢化考的松 糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用 病情加重者病情加重者:强的松强的松1mg/kg.d,一直使用到一直使用到产后产后2月月 分娩时应增激素量分娩时应增激素量,常用甲泼尼龙常用甲泼尼龙6080mg静脉滴注静脉滴注,产后第产后第2天甲泼尼龙天甲泼尼龙40mg静滴静滴,第第3天恢复产前量天恢复产前量,至少至少l0mg/d,维持维持6周周 小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林(75150 mg/d,不能大剂量用不能大剂量用,尤尤其是孕晚期其是孕晚期)在整个孕期均可安全地应用在整个孕期均可安全地应用,尤适于反尤适于反复自然流产病史复自然流产病史、妊娠期出现妊娠期出现抗磷脂抗体谱抗磷脂抗体谱或其或其效价增高及实验室检查提示凝血功能亢进者效价增高及实验室检查提示凝血功能亢进者 长期用阿司匹林需注意胃肠道和血液系统不良反长期用阿司匹林需注意胃肠道和血液系统不良反应应 阿司匹林的应用阿司匹林的应用 免疫抑制剂的应用免疫抑制剂的应用 -硫唑嘌呤硫唑嘌呤 可使用可使用，但剂量应低于但剂量应低于2mg/kg.d，否则有发生胎儿红细否则有发生胎儿红细胞生成受抑风险胞生成受抑风险 对生育无不良反应对生育无不良反应，不致畸不致畸，妊娠服用妊娠服用相对安全相对安全 有免疫抑制作用有免疫抑制作用,可致胎儿胸腺及淋巴组织抑制可致胎儿胸腺及淋巴组织抑制、一过性一过性淋巴细胞减少及免疫球蛋白水平下降淋巴细胞减少及免疫球蛋白水平下降 孕前至少孕前至少6周将周将MMF转换为转换为AZA 免疫抑制剂的应用免疫抑制剂的应用 -环孢素环孢素A 孕期可服用孕期可服用2.5-5.0mg/kg.d剂量的环孢素剂量的环孢素 妊娠期狼疮治疗进展妊娠期狼疮治疗进展 HCQ 与妊娠期狼疮与妊娠期狼疮 停用停用HCQ复发率更高复发率更高 HCQ降低新生儿狼疮的发生（心脏传导阻滞降低新生儿狼疮的发生（心脏传导阻滞/皮肤狼疮）？皮肤狼疮）？抗甲状腺抗体导致早产率升高抗甲状腺抗体导致早产率升高 神经精神狼疮进展神经精神狼疮进展 灰质型灰质型 前驱症状：发热前驱症状：发热、尿潴留尿潴留 软弱乏力软弱乏力、反射减低反射减