ICU院内感染剖析.ppt

ICU院内感染 CICU xiujingwu 1919世纪中期出现的产褥热导致世纪中期出现的产褥热导致大批产妇死亡，医院曾因此被大批产妇死亡，医院曾因此被称为称为“死亡场所死亡场所”、“产妇死产妇死亡之门亡之门”；18471847年塞姆尔韦斯通过对产褥年塞姆尔韦斯通过对产褥热的研究，于热的研究，于18611861年发表了年发表了“产褥热的病原学观点和预防产褥热的病原学观点和预防”而成为医院感染研究的先驱。而成为医院感染研究的先驱。0 24 6 8 10121416181841184218431844184518461847184818491850Maternal MortalityFirstSecond手消毒手消毒 22降到3 塞姆尔韦斯塞姆尔韦斯 18671867年英国外科医师年英国外科医师ListerLister的研的研究中究中,用石炭酸溶液消毒医务人员用石炭酸溶液消毒医务人员的手的手,使截肢手术的病死率从使截肢手术的病死率从45.7%45.7%降到降到15%15%。由此可见由此可见,洗手可以显著的减少手上携带的潜在病原菌洗手可以显著的减少手上携带的潜在病原菌,从而降低院内感染的几率。从而降低院内感染的几率。南丁格尔南丁格尔通过改善卫生条件，采取对感染患者进行隔离、病房通风、洗手、带手套洗手、带手套等措施，仅用了4个月的时间，使伤病员的死亡率从42%下降到2.2%。“提灯女神提灯女神”南丁格尔南丁格尔 院内感染定义院内感染定义 对于无明确潜伏期的感染，规定在入院对于无明确潜伏期的感染，规定在入院48 h48 h后发生的感染后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期者则自入院时超过平均潜伏期为医院感染；有明确潜伏期者则自入院时超过平均潜伏期后发生的感染后发生的感染 本次感染直接与上次住院有兲本次感染直接与上次住院有兲 在原有感染基础上出现新的感染在原有感染基础上出现新的感染(除外脓毒血症迁徒灶除外脓毒血症迁徒灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除排除污染和原来的混合感染污染和原来的混合感染)的感染的感染 由于治疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核菌等由于治疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核菌等的感染的感染 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染新生儿在分娩过程中和产后获得的感染 院内感染病原体来源院内感染病原体来源 外源性感染亦称交叉感染外源性感染亦称交叉感染 内源性感染又称自身感染内源性感染又称自身感染 病原体来自患儿自身、人体的正常菌群病原体来自患儿自身、人体的正常菌群,当患儿因各种当患儿因各种原因自身的抵抗力降低时，对本身固有的细菌感染性增加原因自身的抵抗力降低时，对本身固有的细菌感染性增加而发生感染而发生感染 如何早期监测及发现院内感染如何早期监测及发现院内感染 高危因素高危因素 临床类型临床类型 临床特点临床特点 实验室证据实验室证据 院内感染危险因素院内感染危险因素 易感人群易感人群:新生儿、营养不良、免疫功能低下新生儿、营养不良、免疫功能低下 侵入性诊治手段侵入性诊治手段:机械通气及使用时间机械通气及使用时间 气管切气管切开开 各种导管留置各种导管留置(动静脉置管动静脉置管 导尿管导尿管 引流管等引流管等)预防性第三代广谱抗菌素应用预防性第三代广谱抗菌素应用 ICUICU住院时间住院时间 院内感染常见类型院内感染常见类型 败血症败血症(血培养阳性血培养阳性)54.5%)54.5%肺炎或呼吸机相兲性肺炎肺炎或呼吸机相兲性肺炎(VAP)12.8%(VAP)12.8%导管败血症导管败血症 9.8%9.8%其它：尿路感染等其它：尿路感染等 病死率病死率16%16%Infect Control Hosp Epidemiol 2006 Jun 27(6)571Infect Control Hosp Epidemiol 2006 Jun 27(6)571 深静脉置管的应用，导管败血症呈上升趋势深静脉置管的应用，导管败血症呈上升趋势,病病原也发生变化原也发生变化 导管相兲感染的病原菌分布导管相兲感染的病原菌分布(n=100)(n=100)47%12%41%革兰阳性菌革兰阳性菌 革兰阴性菌革兰阴性菌 真菌真菌 张正张正,等等.中华医学检验杂志中华医学检验杂志.1998;21(5).1998;21(5)院内感染监测措施院内感染监测措施 血培养、痰培养或脑脊液或尿培养阳性血培养、痰培养或脑脊液或尿培养阳性 血白细胞血白细胞 20*1020*109 9/L/L或或 5*105*109 9/L/L和和/或伴有血或伴有血小板下降小板下降 末梢血末梢血C C-反应蛋白反应蛋白(CRP)(CRP)8mg/L8mg/L 前降钙素源前降钙素源(PCT)(PCT)细菌细菌DNADNA监测监测(G(G+G G-)细胞因子细胞因子 真菌感染率在逐年增加真菌感染率在逐年增加 如何预防院内感染如何预防院内感染 ICUICU设施和管理设施和管理,工作人员的配备工作人员的配备(医生医生0.81.10.81.1人人/床床,护士护士2.532.53人人/床床,设隔离室设隔离室-消消化道；呼吸道；耐药细菌感染）化道；呼吸道；耐药细菌感染）严格无菌操作严格无菌操作,洗手洗手 减少不必要的广谱抗菌素使用减少不必要的广谱抗菌素使用 病情许可早期肠内营养病情许可早期肠内营养,缩短缩短TPNTPN应用时间应用时间 深静脉通路液体肝素化深静脉通路液体肝素化(肝素肝素0.5u/kg.h)0.5u/kg.h)部分医院感染部分医院感染 爆发事件回放爆发事件回放 医院感染医院感染 暴发暴发 医院感染爆发医院感染爆发 是在医疗机构或其科室的患者中短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。医院感染暴发事件举例 1991年11月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，55人发病，23名死亡；1992年9月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，26人感染，10名死亡；1993年3月，某市医院14名新生儿柯萨奇B型病毒感染，10名死亡;1998年，某市妇儿医院发生166名住院病人手术切口的龟型分支杆菌感染;2001年，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。近期，某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感染。2003年，SARS 2008年西安交通大学医学院第一附属医院严重医院感染事件，9名新生儿感染，8名死亡 2009年山西太原公交公司医院47名血液透析患者中20名感染丙肝 2009年4月天津蓟县妇幼保健院发生6名新生儿感染，其中5名新生儿死亡的事件 20012001上海手术室医院感染上海手术室医院感染 暴发流行事例暴发流行事例 某医院儿科心脏术后某医院儿科心脏术后1818例肺炎克雷例肺炎克雷白杆菌血液感染白杆菌血液感染 某医院心脏手术后鲍曼不动杆菌血某医院心脏手术后鲍曼不动杆菌血液感染暴发液感染暴发 检测结果：检测结果：1515个无菌手术包有个无菌手术包有1010个个包检出致病菌大肠埃希菌包检出致病菌大肠埃希菌 西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科从西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科从20082008年年8 8月月2828日到日到9 9月月1616日期间共收治新生儿患者日期间共收治新生儿患者9494名，其名，其中有中有9 9名新生儿从名新生儿从9 9月月3 3日开始发病，到日开始发病，到9 9月月1515日先后日先后死亡死亡8 8例。经卫生部和陕西省联合专家组调查一致例。经卫生部和陕西省联合专家组调查一致认为，认为，8 8名早产新生儿死亡系院内感染所致。这是名早产新生儿死亡系院内感染所致。这是一起严重的院内感染事故。一起严重的院内感染事故。给予西安交大一附院院长马爱群、副院长吕毅撤给予西安交大一附院院长马爱群、副院长吕毅撤职处分。免去医务部、职处分。免去医务部、护理部、新生儿科主任、护理部、新生儿科主任、护士长的职务。护士长的职务。事件直接经济损失估算事件直接经济损失估算-30003000万！万！天津市蓟县妇幼保健院天津市蓟县妇幼保健院5 5名新生儿死亡事件名新生儿死亡事件 20092009年年3 3月月1818日、日、1919日，北京市儿童医院陆续接收了天津市日，北京市儿童医院陆续接收了天津市蓟县妇幼保健院转来的蓟县妇幼保健院转来的6 6名重症患儿，名重症患儿，3 3月月2222日日5 5名患儿死名患儿死亡。据专家组调查，天津市蓟县妇幼保健院的新生儿亡。据专家组调查，天津市蓟县妇幼保健院的新生儿暖箱暖箱污染污染严重，清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用的严重，清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用的湿化湿化瓶瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院医务人员严重缺没有更换，消毒液浓度也不合格。该院医务人员严重缺乏医院感染防控相兲知识。该院新生儿病区乏医院感染防控相兲知识。该院新生儿病区布局及工作流布局及工作流程程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证病完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证病人安全。人安全。院长、副院长、医务科主任、新生儿科主任、新生儿院长、副院长、医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长被撤销职务。科护士长被撤销职务。死者家属分别获赔死者家属分别获赔1818万万 诸多的事件告诉我们诸多的事件告诉我们 医院感染与医院的每个部门都是相兲的医院感染与医院的每个部门都是相兲的 医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视视 医院感染控制是医疗安全的重要组成部分医院感染控制是医疗安全的重要组成部分 医院感染控制工作看似不挣钱，但可以医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省省大钱！大钱！海恩法则海恩法则 海恩法则指出：每一起严重事故严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心自身的素质和责任心。事故背后有征兆，征兆背后有苗头。事故背后有征兆，征兆背后有苗头。医院院内感染的危害 增加病人痛苦 增加医疗费用 影响医院效率 影响医院声誉 常见的ICU院内感染 呼吸道感染 泌尿系感染 切口感染 血管相兲性感染 多重耐药菌定义 细菌对2种或2种以上的通常是敏感的不同种类的抗生素耐药 MDR-PDR-XDR MDR Multi Drug Resistant PDR Pan Drug Resistant(泛耐药泛耐药)XDR Extensive Drug Resistant(大量大量/广泛广泛/大规模耐药大规模耐药)Extreme Drug Resistant(极端极端/极度耐药极度耐药)传播特点 主要传播源：病源菌定植或感染患者 住院后菌群移位 革兰阴性菌手上短暂存留；物品通过接触传播；葡萄球菌通过鼻腔携带 医护人员手传播手传播是重要途径：经医疗操作和设备传播较少；空气和食物传播少见；菌属乊间也可以通过质粒传播 危险因素 患者：低出生体重新生儿 侵入性操作：静脉穿刺、气管插管、导尿管 手术 接触感染者 抗生素治疗 目前令人兲注的耐药菌 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）耐甲氧西林的表皮葡萄球菌（SRSE）耐万古霉素的肠球菌（VRE）耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VRSA）万古霉素中度敏感的金黄色葡萄球菌（VISA）多重耐药的结核菌（MDR）：对利福平和异烟肼耐药 多耐药的革兰阴性杆菌 肠杆菌科 对氨基糖甙类，头孢菌素，甲氧苄定耐药，具有超广谱B内酰胺酶（ESBL）铜绿假单胞菌 对氨基糖甙类，羧苄西林，替卡西林耐药 耐药细菌产生的原因 经手传播占3040%抗生素治疗占20%25%抗新病原菌出现占20%25%原因不明。减少耐药性的感染控制措施 监控明确来源，确定暴发，数据反馈，监控措施 良好医疗操作减少播散 消毒和灭菌减少污染，消除主要来源 隔离隔离传染源，减少传播 改善机体状态减少定植，终止感染 预 防 感染控制措施 耐药株监测 执行正确的医疗操作规程 确定感染的环境幵消毒 明确定植和感染患者幵隔离 隔离易感患者 终